Pesquisa em Hospitais Psiquiátricos
Profa.  Maria Helena Itaqui Lopes
Presidente do Comitê de Ética em Pesquisa Hospital Psiquiátrico São Pedro/Porto Alegre – RS

 
ASPECTOS HISTÓRICOS

    A pesquisa em Hospitais Psiquiátricos é melhor entendida quando se contextualiza a doença mental ao longo da História.

    A compreensão da doença mental tem passado por diversas fases dentro da história da humanidade. Na antigüidade pré-clássica, as doenças eram explicadas como resultantes da ação sobrenatural; a partir de 600 a.C., os filósofos gregos trouxeram a idéia organicista da loucura e até o começo da Idade Média o tratamento dispensado era de apoio e conforto aos doentes mentais.

    No final da Idade Média até a Idade Moderna houve uma mudança radical desses conceitos e o doente mental passou a ser visto como um possuído pelo demônio, dessa forma o tratamento antes humanitário foi mudado para espancamentos, privação de alimentos, tortura generalizada e indiscriminada, aprisionamento dos doentes para que estes se livrassem dessa possessão.

     No século XVII já existiam hospitais para os excluídos socialmente, grupo constituído pelos doentes mentais, criminosos, mendigos, inválidos, portadores de doenças venéreas e libertinos. Embora a loucura tivesse passado do campo mitológico para o âmbito médico, ainda a medicina não tinha elementos para defini-la.

     Surgiu, no século XVIII, Phillippe Pinel, considerado o pai da psiquiatria, que teve o mérito de libertar os doentes mentais das correntes. Os asilos foram substituídos, então, pelos manicômios, estes somente destinados aos doentes mentais. Desenvolveram-se com isso várias experiências e formas de tratamento nos hospitais La Bicêtre e Salpêtrière que difundiram-se da França para o resto da Europa.

     O tratamento no manicômio, de acordo com Pinel deveria ser de reeducação do alienado, implicando respeito às normas e desencorajamento das condutas inconvenientes. “A função disciplinadora do manicômio e do médico deve ser exercida como um perfeito equilíbrio entre firmeza e gentileza. Mais ainda, a permanência demorada do médico em contato com os doentes melhora seu conhecimento sobre os sintomas e sobre a evolução da loucura”, afirmava Pinel.

     Porém com o passar do tempo houve uma leitura modificada do tratamento moral de Pinel, sem os cuidados originais do método. As idéias corretivas para o comportamento dos hábitos dos doentes passaram a ser recursos de imposição da ordem e da disciplina institucional, recursos estes que visavam naquele momento ao bem da instituição. Tudo era justificado para submeter o doente mental.

     No início do século XIX o tratamento do doente era uma releitura distorcida do tratamento moral de Pinel e utilizava medidas físicas e higiênicas como duchas, banhos frios, chicotadas, máquinas giratórias e sangrias. Aos poucos, o que era considerado como uma doença moral passou também a ter uma concepção orgânica, de acordo com o pensamento de vários discípulos de Pinel. As técnicas de tratamento usadas pelos que defendiam as teorias organicistas eram as mesmas empregadas pelos adeptos do tratamento moral, todas com explicações e justificativas fisiológicas para sua utilização. A partir daí prevalecem as teorias organicistas da doença mental decorrentes de descobertas experimentais da neurofisiologia e da anatomia patológica. Mesmo assim, entrando no século XX a idéia de submissão do louco persistia.

HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS NO BRASIL

     Os hospitais psiquiátricos no Brasil surgiram no final do século XIX, profundamente influenciados pela psiquiatria francesa e pelo tratamento moral. O primeiro foi o Asilo Pedro II, no Rio de Janeiro fundado em 1853. O Hospício São Pedro de Porto Alegre, hoje Hospital Psiquiátrico São Pedro (HPSP), foi inaugurado em 1884. As atividades de ensino neste Hospital tiveram início em 1908, incentivadas por seu Diretor Dr. Deoclécio Pereira, para os alunos da Faculdade de Medicina,  que atualmente faz parte da UFRGS. Posteriormente, em 1926, inicia-se a grande fase de pesquisas no Hospital, instituída por seu Diretor Dr. Jacyntho Godoy.

     É dentro deste contexto histórico que se encontra o doente mental hospitalizado, agora sujeito de estudo. Eles constituem uma população específica, com perda da sua autonomia e vulneráveis não só em decorrência da própria doença que os afeta, mas também pela situação de abandono que muitas vezes se encontram. Existe uma dificuldade, muitas vezes rechaço para tê-los dentro do meio familiar. Ora indivíduos institucionalizados, com famílias omissas, situação de abandono praticamente colocam este doente numa realidade diferente, inclusive permissiva para pesquisas diversas. Muitas formas de tratamento e inovações foram introduzidas naquela época tais como Insulinoterapia de Sakel, eletroconvulsoterapia de Ugo Cerletti, entre outros métodos de tratamento. A fundamentação teórica para estes procedimentos seria que uma desmontagem da estrutura psíquica proporcionaria uma reconstrução sadia. Foram marcantes os trabalhos do Dr. Godoy no combate à paralisia geral progressiva, de origem sifilítica, tratada pela aplicação de arsênico e bismuto. Descoberta pelo austríaco Professor Wagner von Jaureg, a malarioterapia, foi introduzida pela primeira vez no Brasil, no Hospital São Pedro, com grande sucesso na época.

PESQUISA EM DOENTES MENTAIS: ASPECTOS ATUAIS

     Um fato relevante foi que num determinado momento, nos anos 60, havia uma superlotação no HPSP, chegando ao número de 5.000 pacientes internados. Certamente um vasto campo para os pesquisadores.

     O grande problema para a realização de pesquisas em hospitais psiquiátricos é a questão da autonomia do portador de transtorno psíquico. O resgate  desta capacidade é uma das metas do tratamento de cada usuário, devendo o tratamento instituído direcionar-se no sentido de buscá-la dentro das melhores possibilidades. No caso de incapacidade do paciente, um familiar assumirá esta responsabilidade e o representará defendendo os seus melhores interesses. Caso não haja um familiar que assuma este papel, quem responde pelo paciente é um tutor legal ou ainda o Diretor do Hospital.

     Outra questão é a do consentimento informado. Vários estudos feitos para avaliar a informação dada ao paciente para obter seu consentimento para participação em pesquisa mostram que a lembrança destas informações, em situações diversas, é pequena ou inexistente. Em pacientes psicóticos foi realizado um estudo para avaliar competência para entender informações sobre medicamentos e tratamento proposto. Foram examinados 47 pacientes de ambos os sexos, crônicos, com diferentes diagnósticos psiquiátricos, com duração média de doença de 12,5 anos, durante a crise aguda, para os quais foi lido um termo de consentimento após as primeiras 72h da internação. O médico responsável leu as informações sobre a medicação antipsicótica, ressaltando as razões para o tratamento, os benefícios e riscos, desconfortos, efeitos colaterais e informações sobre discinesia tardia. Após, foi perguntado ao paciente se ele havia entendido e então solicitado que recordasse os dados. Posteriormente, foram feitas perguntas específicas de acordo com questionário estruturado abrangendo questões simples, complexas e subjetivas. Os resultados são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1: Avaliação da compreensão do motivo do uso de medicação neuroléptica e seus efeitos colaterais em pacientes psicóticos
Fornecimento da informação
 Nível de compreensãode informação 
Pobre
Nível de compreensãode informação
Parcial
Nível de compreensãode informação
Significativa
Total
Recordação pelo paciente
5  (11%)
01 (2%)
41  (87%)
47 (100%)
Recordação específica 
9  (19%)
26 (55%) 
12  (26%)
 47 (100%)
Fonte: Irwin M,et al. Am J Psychiatry, 1985.

     Cabe observar a diferença entre compreensão significativa na situação de lembrança geral do termo feita pelo paciente e quando são feitas perguntas específicas, a compreensão cai de 87% para 26%. Portanto, de acordo com esse estudo o consentimento verbal de  paciente psiquiátrico psicótico é altamente questionável.

     A doença psiquiátrica, dentre todas as doenças, é a mais provável de afetar a competência do paciente para tomada de decisões, sendo de particular interesse para o psiquiatra e a pesquisa nesta área. Esses pacientes quando são internados freqüentemente se mostram incapazes de decidir sobre o consentimento, quadro que pode ser revertido depois que melhoram.

     Numa revisão bibliográfica do Jornal Brasileiro de Psiquiatria, a partir  da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, com o objetivo de avaliar o número de trabalhos que envolviam pesquisa em doentes mentais, que foram submetidos a um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e que são citados na metodologia desses estudos, encontrou-se:


     Esses dados sugerem que não é uma prática rotineira a avaliação dos trabalhos de pesquisa na área da psiquiatria, por um CEP.
 
    Outro dado importante é que dentre os 275 hospitais psiquiátricos do país (Fonte: Ministério da Saúde), somente dois possuem Comitês de Ética em Pesquisa registrados no Conselho Nacional de Ética em Pesquisa até a presente data.
 
    Mesmo possuindo um CEP desde 1998, no Hospital Psiquiátrico São Pedro temos encontrado dificuldades em controlar as pesquisas no âmbito hospitalar, por várias razões:
1) O Comitê ainda é novo e desconhecido;
2) O Hospital ocupa uma grande área física distribuída em vários pavilhões;
3) Grande número de pacientes (aproximadamente 800) e múltiplas equipes de atendimento;
4) Pacientes incapazes de relatar pesquisas;
5) Facilidade de acesso aos pacientes;
6) O Hospital serve como base de ensino de graduação para várias instituições de ensino superior da grande Porto Alegre;
7) Infra-estrutura operacional  do CEP limitada;
8) Amadurecimento do CEP institucional;
9) Desconhecimento da Resolução 196/96 do CNS por parte da comunidade de pesquisadores que trabalham no HPSP.
10)  Discriminação do paciente psiquiátrico com relação ao respeito como sujeito de pesquisa.

     Devemos gradualmente buscar soluções para essas dificuldades, pois acreditamos na importância de um CEP nas instituições psiquiátricas como uma forma de controlar e qualificar as pesquisas desenvolvidas nesses locais, visando primordialmente a proteção desses pacientes.
 

Referências Bibliográficas

IRWIN, M et al. Psychotic patients understanding of informed consent. Am J Psychiatry, 142: 1351-4, 1985.
BASTOS, O. The history of psychiatry and mental health in Brazil. J bras Psiq, 46(9): 473-475, 1997.
GODOY, J. Psiquiatria no Rio Grande do Sul. S. Ed., 461p., 1955.
LIMA, L. A., LOVISI, G. M., MORGADO, A. F. Questões da bioética no contexto da reforma psiquiátrica. J bras Psiq, 48(1): 21-27,1999.
RIBEIRO, P. R.M. Da psiquiatria à saúde mental: esboço histórico. J bras Psiq, 48(2): 53-60,1999.
RIBEIRO, M. S., TEIXEIRA, L.S. Por uma ética das práticas em saúde mental. J bras Psiq, 46(6): 331-337, 1997.



Pesquisa - Material de Apoio
Página de Abertura - Bioética
 

Texto incluído em 25/08/2001
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