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Controle da Dor

A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável com um atual ou potencial dano tecidual. Ela pode ser difusa ou localizada e normalmente produz um desejo de evitar, fugir ou destruir os fatores resposáveis pela sua produção.

Historicamente, se pensava que os animais não sentiam dor, ou que a percebiam de forma diferente dos humanos. Sugeria-se que a dor que se seguia a uma cirurgia era benéfica aos animais por limitar seus movimentos e evitar injúrias.

Hoje o processo de desenvolvimento e perpetuação da dor é mais bem entendido, e é bem estabelecido que animais e humanos possuam vias neurais similares para o desenvolvimento, condução e modulação da sensação dolorosa. De acordo com o princípio da analogia, se os animais possuem vias neurais e neurotransmissores semelhantes, se não iguais os humanos, é muito provável que sintam dor de forma parecida.

 

• Dor aguda

É a dor resultante de uma lesão traumática, cirúrgica ou infecciosa, de início abrupto e curta duração. Tem caráter fisiológico e função de defesa, evitando injúrias ao local lesado. É auto-limitante e tende a desaparecer com a cura dos danos físicos.

 

• Dor Crônica

A dor crônica advém de processos dolorosos de longa duração, que podem ser causadas por doenças crônicas, ou por mau manejo da dor após traumas ou cirurgias. Tanto em caninos como em felinos as duas principais afecções causadoras de dor crônica são a osteoartrose e o câncer. Alterações comportamentais e fisiológicas não se manifestam em pacientes que sofrem de dores crônicas, que costumam apresentar sinais de forma mais discreta. As alterações de comportamento são típicos de depressão, como redução do apetite ou apetite seletivo, menor tolerância ao exercício, apatia, agressividade. A dor crônica é de difícil controle e acarreta em perda, muitas vezes grave, da qualidade de vida do animal.

Uma classificação mais contemporânea classifica a dor como adaptativa ou mal-adaptativa. A dor adaptativa é uma reação normal a uma lesão tecidual, incluído a dor inflamatória. Caso a dor adaptativa seja tratada adequadamente, mudanças ocorrem na medula espinhal e cérebro, levando a uma dor chamada de mal-adaptativa. Exemplos de dor mal-adaptativa são as dores neuropáticas e centrais. Quanto mais tempo a dor ficar sem tratamento adequado, mais provável que se torne em dor mal-adaptativa, mais séria e mais difícil de tratar.

 

• Dor neuropática

A dor neuropática é causada por lesão ou disfunção direta no sistema nervoso periférico ou central. É caracterizado por automutilação ou mordedura no local da lesão, claudicação e atrofia muscular.

 

• Terminologia:

Nocicepção – é o estímulo nervoso desencadeado a partir dos tecidos, devido a um dano potencial ou real, gerando uma resposta defensiva, nem sempre envolvendo plena consciência do indivíduo. Muitos impulsos são bloqueados e não chegam a ser conscientes, ou seja, não se transformam em dor, porém geram uma resposta.

Dor – quando por algum motivo o estímulo continua, a nociocepção torna-se mais forte, até superar o limiar de dor e consegue alcançar as áreas do córtex cerebral, transformando-se em consciente, ou seja, em dor.

Dor fisiológica – age como mecanismo protetor, para incitar o indivíduo a se afastar de uma possível fonte de lesão, evitar movimentos ou contato com estímulos externos durante a fase de reparação de uma injúria.

Dor patológica – resposta exagerada, muito além de sua utilidade protetora. A dor patológica é resultado de um processo inflamatório crônico, como artrite e câncer, ou de lesão aguda, como traumatismo e cirurgia. Tem um efeito protetor menos claro ao indivíduo e, sempre que possível, deve ser tratada.

Dor somática – originada de lesões em ossos, articulações, músculos e pele. Descrita em humanos como localizada, constante, lancinante, contínua e pulsante.

Dor visceral – proveniente de estiramento, distensão ou inflamação de vísceras, descrita como profunda, espasmódica contínua ou corrosiva, sem localização exata.

Analgesia – ausência de dor em presença de um estímulo que normalmente seria doloroso.

Analgesia multimodal – uso de várias drogas com diferentes ações que podem agir em diferentes níveis das vias nocioceptivas, para produzir uma analgesia ideal.

Hiperalgesia – sensibilidade elevada à estimulação, sendo com freqüência utilizada para designar uma resposta desagradável exacerbada a um estímulo que não é considerado nocivo.

Alodinia – refere-se à uma dor resultante de estímulo não nocivo sobre a pele normal.

Sedação – depressão do sistema nervoso central, mediada via córtex cerebral, em que o paciente está sonolento, porém despertável.

Anestesia – perda total ou parcial da sensação. Também pode ser definida como insensibilidade à dor induzida por medicamentos. Pode tornar o paciente inconsciente (anestesia geral) ou apenas insensibilizar uma parte do corpo (anestesia local).

 

• Consequências da Dor

Já se sabe que quanto mais cedo se iniciar o tratamento do “sinal” dor e mais seletiva for a terapia ministrada, maior será a eficiência e menores serão os efeitos adversos que se instalarão como conseqüência dela. É possível afirmar ainda que pacientes não-tratados adequadamente com analgésico, apresentam recuperação retardada e ainda podem desenvolver complicação e cronificação dos eventos.

As conseqüências da dor excedem a parte emocional. Diversos estudos demonstram que a dor pode acarretar danos para a saúde do animal, produzindo efeitos sistêmicos negativos sobre a homeostase.

Animais com dor tendem a ficar estressados e seu comportamento alterado; sua recuperação se torna agitada, havendo um aumento da morbidade, retardo na cicatrização e queda da imunidade, causada pelo aumento do cortisol, tendo como conseqüência maior predisposição a infecções secundárias e aumento do tempo de internação.

A liberação de catecolaminas estimula o sistema simpático, aumentando o trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio do miocárdio. Níveis aumentados de insulina e glucagon induzem a um desvio metabólico, aumentando a gliconeogênese em função do desequilíbrio entre eles e do excesso de catecolaminas circulantes. Ocorre aumento do catabolismo protéico e por fim inapetência e caquexia.

O desvio do fluxo sanguíneo do trato gastrointestinal causado pela estimulação simpática continuada compromete a motilidade e afeta a irrigação da mucosa intestinal, podendo ocasionar alterações na flora bacteriana, má absorção, distúrbios eletrolíticos e sepse.

Estímulos dolorosos e os efeitos psicológicos da percepção da dor podem resultar numa cascata complexa de eventos fisiológicos, inclusive recrutamento dos eixos simpático-adrenal e hipotalâmico-ptuitária. Essa “resposta ao estresse” induz a um estado hipermetabólico, e caso essa condição se prolongue, pode ocorrer acidose láctica, depleção dos estoques de energia, prejuízo à cicatrização, úlceras gastrintestinais e falência de órgãos decorrente de baixa perfusão. Em casos de lesão no tórax ou medula toracolombar, a dor associada com o movimento ou a expansão da caixa torácica prejudica a função pulmonar. A redução do estímulo nocioceptivo e da intensidade da dor por meio de técnicas de analgesia podem melhorar a resposta de estresse e os efeitos da dor na função pulmonar.

A dor prolongada ou não tratada promove uma resposta de estresse prolongada e destrutiva, caracterizada pela desregulação neuroendócrina, fadiga, disforia, mialgia, comportamento anormal e desempenho físico alterado.

 

• Como a dor se manifesta nos animais e como avaliá-la?

Mas como é possível identificar a dor nos animais, já que eles são indivíduos que não conseguem se expressar por uma linguagem comum à nossa?

A complexidade da dor ultrapassa a fronteira física e é influenciada pelo meio ambiente e pela resposta psíquica do animal. Desta forma é considerada como um fenômeno que envolve os aspectos biológico, psíquico e social do indivíduo. Relaciona-se ao ambiente que o animal vive e às condições de tratamento do mesmo.

Entretanto, alterações físicas e comportamentais podem indicar que o animal está com dor. Contemplando as diferentes manifestações do paciente e levando em consideração os sinais fisiológicos, as mudanças de conduta, conhecer e avaliar a alteração que provoca a dor e até mesmo antropomorfizar o quadro, ou seja, nos colocar no lugar do paciente, tentando pensar qual seria nossa resposta diante de tais lesões.

Alterações comportamentais:

Imobilidade, podendo inclusive defecar e urinar sem abandonar o decúbito;

Tendência a se esconder, conduta bastante comum em felinos;

Inutilidade de determinada parte do corpo, como claudicações;

Alterações de personalidade, como se tornarem agressivos ou muito dependentes do proprietário;

Alterações de apetite, manifestando redução ou mesmo recusa a comer;

Vocalização, latidos, uivos, miados, contínuos ou intermitentes;

Posturas anormais, como posição de oração típica de dor abdominal em caninos. O paciente apóia os membros torácicos no chão e estende os membros pélvicos, na intenção de deslocar o conteúdo abdominal;

Automutilação;

Alterações fisiológicas:

Aumento da freqüência cardíaca em repouso;

Presença de ritmos anormais, como extra-sístoles ventriculares;

Alterações na freqüência respiratória;

Alterações no padrão respiratório, como taquipnéia ou respiração superficial;

Redução na formação de urina;

Tendência à constipação;

Alteração no tempo de preenchimento capilar, até o aparecimento ou manutenção de choque;

Hipertensão;

Dilatação pupilar – midríase;

As dificuldades para quantificação da dor estão relacionadas com o fato de que a dor ocupa uma posição especial nas sensações e sentidos corporais. Sua forma de apresentação será muito diferente entre um indivíduo e outro. A subjetividade do avaliador talvez seja o ponto mais critico. Com a finalidade de minimizar as diferenças entre observadores e tornar o processo de avaliação mais rigoroso e objetivo possível são propostas diversas escalas para o reconhecimento da dor. Essas escalas facilitam o trabalho do avaliador que, aliando à sua experiência clínica, consegue quantificar e qualificar mais precisamente a sensação dolorosa dos animais, bem como exercer esse trabalho em conjunto com os proprietários.

 

Referências:

GAYNOR, James S.; MUIR, William W.. Manual de controle da dor em medicina veterinária. São Paulo, Editora MedVet, 2009.

OTERO, Pablo E.. Dor – Avaliação e Tratamento em Pequenos Animais. 1.ed. São Paulo: Interbook, 2005, p. 104-105.

AAHA / AAFP. Pain management guidelines for dogs and cats. 2007

Yazbek, K.V.B. Manutenção da qualidade de vida em cães com câncer: tratamento da dor e cuidados paliativos. Tese (Doutorado em Medicina Veterinária) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, SãoPaulo, 2005.

 

 

 

 


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