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Atenção: este artigo tem o objetivo de ser uma referência de leitura rápida, e não substitui a leitura de livros textos. Lembre que a medicina é uma ciência que está sempre em mudança!
O conteúdo do artigo é de inteira responsabilidade do(s) autor(es).
Se você é paciente e deseja informações confiáveis sobre a sua doença, procure o seu médico.


Atenção: este artigo é uma prévia da versão final. Este artigo ainda não foi corrigido por um médico. Aguarde a publicação da versão final corrigida.

 

Reumatismo de Partes Moles Localizado:
Tendinite, Bursite, Tenossinovite e Entesite

Artigo para profissionais da saúde

Autoras: Andrea Heisler¹ e Mariele Zardin²
Acadêmicas de Medicina da UFRGS (1) e da UFCSPA (2)

Revisão: este artigo ainda não foi revisado.

Última atualização: Agosto de 2009


Introdução

Tendinite, bursite, tenossinovite e entesite são distúrbios localizados de estruturas periarticulares (tendões, ênteses, bursas, nervos, fáscias e músculo) que podem ocasionar dor e limitações funcionais no sistema musculoesquelético. O acometimento de partes moles representa cerca de metade da procura dos atendimentos médicos na área da reumatologia, tendo como um dos principais desencadeantes o trauma decorrente de acidente, lesão por esforço repetitivo, movimentos não-usuais e atividade física excessiva. Com o conhecimento fundamental da anatomia musculoesquelética e atenção de quais estruturas recebem carga durante o exame físico, o clínico pode determinar a verdadeira etiologia da dor à beira do leito para assim instituir uma terapia adequada.
            É de suma importância que clínico conheça as características básicas do acometimento periarticular e articular. Listaremos agora as principais diferenças entre ambos:

•           Acometimento articular: é representado por edema difuso da articulação, dor à mobilização ativa e passiva, sendo esta difusa e profunda;

•           Acometimento periarticular: é representado por edema mais localizado, dor ocorre tanto à mobilização passiva e ativa (principalmente contra resistência) quanto ao repouso, sendo esta bem localizada e superficial.

Revisaremos os principais conceitos de reumatismo de partes moles:

•           Bursite: é a inflamação das bursas e manifesta-se por dor localizada e de intensidade variável. As bursas são bolsas contendo pequena quantidade de líquido semelhante ao sinovial, que visam facilitar os movimentos dos músculos e tendões ao diminuir a fricção entre estruturas adjacentes. Essa lesão geralmente está associada a trauma repetitivo ou doenças inflamatórias sistêmicas, mas pode também ser de origem infecciosa (bursite séptica). O diagnóstico é clínico, e os achados incluem dor de início súbito e que piora com o movimento sobre a estrutura comprometida, podendo haver restrição funcional. Aumento de volume pode ser evidente na bursite olecraniana ou pré-patelar, mas é incomum nas demais;
•           Tendinite/tenossinovite: tendinite é a inflamação do tendão, especialmente nos locais envolvidos por bainhas sinoviais, caracterizando a tenossinovite. O fator desencadeante mais relacionado é o trauma. O processo pode ser decorrente do excesso de repetições de um mesmo movimento (LER - Lesão por Esforço Repetitivo), produzindo microtraumas que levam à ruptura de fibras. Não é adquirida necessariamente no trabalho, mas com a difusão da informática, tornou-se uma importante doença ocupacional.
A hipersensibilidade dolorosa na tendinite é mais bem desencadeada por amplitude do movimento ativo e carga isométrica ativa contra a resistência, mas pode ser detectada por palpação direta. A tendinite provoca dores muito fortes e pode resultar em incapacidade física. Podem ocorrer em diversas localizações, sendo as mais comuns nos dedos das mãos (especialmente o polegar), ombros e nádegas.
Os sintomas referidos incluem sensação de dormência nos dedos, mãos frias e dificuldade de realizar tarefas simples como apertar um botão e dor ao erguer os membros superiores acima da altura da cabeça.

•           Entesite: é a inflamação das ênteses (locais de inserção de um ligamento ou músculo no osso). Os locais mais comuns das entesites são os cotovelos (comum nos tenistas e golfistas), joelhos e pés (conhecido popularmente como “esporão” de calcâneo e habitualmente associado à fasciíte plantar). A entesite está presente na Espondilite Anquilosante, podendo assumir diversas localizações (costoesternal, manúbrio-esternal, trocanter maior, ísquio, cristas ilíacas, tendão Aquiles, fasciíte plantar).

Dividiremos os principais acometimentos periarticulares por seções anatômicas, destacando os aspectos mais relevantes:

OMBRO

1) Tendinite do manguito rotador (incluindo tendinite do supraespinhoso):
A tendinite do manguito rotador, incluindo tendinite do supraespinhoso, geralmete são referidas por dor à abdução ativa do ombro. A tendinite do manguito rotador é a causa mais comum de ombro doloroso, geralmente devido a excesso de movimentos não-habituais do braço acima da cabeça, pinçando o tendão do manguito entre o acrômio e a cabeça do úmero, resultando na lesão. A queda sobre o braço ou ombro pode causar pinçamento agudo, ocasionalmente com laceração parcial ou completa.
Na tendinite do manguito rotador, a dor à palpação é aumentada com abdução ativa resistida do ombro. Freqüentemente são relatados pelo paciente dor noturna, principalmente ao deitar-se sobre a lesão, grande limitação funcional de manhã e alguma melhora durante o dia. Dor se concentra na face lateral do ombro, podendo ser difícil para o paciente localizá-la. A tendinite do supraespinhoso representa características semelhantes, diferindo na dor que ocorre no início e no fim da abdução.
No exame físico, a amplitude de movimento passiva é completa, com maior dor na abdução ativa contra resistência do que na abdução passiva. A flexão passiva a 90 graus para frente pinça o manguito rotador inflamado e confirma o diagnóstico.

2)   Tendinite bicipital
A tendinite bicipital envolve a cabeça longa do tendão bicipital. A dor apresenta-se na parte anterior do ombro, principalmente no uso ativo do bíceps. Dor desencadeada por pressão sobre a fossa bicipital na face anterior do úmero ou por carga ativa no bíceps.
No exame físico, faz-se a manobra de Yergason, na qual o paciente com cotovelo fletido a 90 graus e antebraço pronado, solicita-se que o paciente faça supinação e flexão do cotovelo contra a resistência do examinador, gerando dor.

3)  Bursite subacromial ou subdeltóide
A bursa subacromial ou bubdeltíde é a maior bursa do ombro e a mais freqüentemente inflamada, sendo responsável pela redução de atrito entre tendão supraespinhoso e úmero. A dor ocorre na face lateral do ombro, agravando durante a abdução do braço junto à palpação do local, pois comprime mais ainda a bursa. Difere da tendinite do manguito rotador pela presença de hiperssensibilidade dolorosa à palpação direta sobre o processo acromial.
No exame físico, a amplitude passiva é completa, sendo maior a dor à abdução ativa resistida do que na passiva.

4) Capsulite adesiva ou ombro congelado
A capsulite adesiva ou ombro congelado é uma condição inicialmente dolorosa do ombro, mas progride, passando por fase adesiva com perda da amplitude de movimento passivo e ativo em todas direções, principalmente rotação externa e abdução. Após anos, a dor desaparece e a amplitude dos movimentos pode voltar lentamente. Essa condição geralmente está associada ao diabetes mellitus, tuberculose, doença coronariana, doença pulmonar crônica, doença da coluna cervical e lesão de membro superior.

 

COTOVELO

  1. Epicondilite (entesite)

A epicondilite ocorre por sobrecarga da musculatura do antebraço, uma vez que se originam nos epicôndilos do úmero. Apresenta pouca ou nenhuma dor à extensão/flexão, pronação/supinação passivos. Dor por palpação. Edema incomum. A lesão pode ocorrer tanto na porção medial quanto lateral. Veja as diferenças:
- Lateral (cotovelo de tenista): inserção do extensor comum dos dedos e dos supinadores. À palpação, a dor se irradia para o antebraço. Com o cotovelo em extensão e com o examinador palpando o côndilo, o paciente faz flexão dorsal do punho contra resistência, o que desencadeia dor.
- Medial (cotovelo de golfista): inserção do flexor comum dos dedos e dos pronadores. É menos álgica e menos freqüente. Testa-se com paciente fazendo flexão dos dedos e pronação contra resistência, com examinador pressionando o côndilo.

2)  Bursite olecraniana
A bursa olecraniana situa-se na superfície dorsal do processo olecraniano, sendo o ponto de apoio do cotovelo. A dor e edema são localizados pela palpação da bursa, devendo ser diferenciados da artrite, na qual a dor e edema nos sulcos paraolecranianos estão presentes.

 

PUNHO E MÃO

1) Tendinite de DeQuervain
Afecção que envolve abdutor longo e extensor curto do polegar. Manifesta-se com dor ao longo da face radial do punho, podendo estar acompanhada por edema, geralmente agravada pelo uso ativo da mão envolvida. A condição pode ser confirmada pelo teste de Finkelstein, no qual ocorre dor à manobra de preensão do polegar (oposição) pela preensão dos demais dedos quando é exercido desvio ulnar forçado do punho.

2) Tenossinovite estenosante
Aprisionamento do tendão, principalmente 3º e 4º dedos das mãos, dentro da bainha tendinosa, que está espessada, configurando mão em “gatilho” (travamento para estender os dedos, o que só é feito com extensão ativa e, ao vencer o bloqueio, ouve-se um estalido). É observado nódulo duro, palmar, doloroso à palpação na cabeça matacarpiana. As principais causas são diabetes, artrite reumatóide e trabalhos manuais com atrito, acometendo principalmente a população idosa.

3) Síndrome do túnel do carpo
A Síndrome do túnel do carpo é o nome referido a uma doença que ocorre quando o nervo mediano fica submetido à compressão face anterior do punho. Na maioria dos casos essa compressão do nervo na região do punho deve-se ao estreitamento no seu canal de passagem por inflamação crônica não específica dos tendões que também passam por esse canal. Em outros casos com menor freqüência podem existir doenças associadas comprimindo o nervo. Acomete mais mulheres entre 40 e 50 anos, tendo como principais causas a artrite reumatóide, artrose, diabetes mellitus, hipotireoidismo, último trimestre de gravidez e lesão por esforço repetitivo (L.E.R.). A dor é neurogênica (em queimação, ardência) do 1º à metade do 4º dedo e na palma radial no meio da noite, geralmente unilateral. Com o avanço, dói pode ocorrer dor durante o dia, atrofia tenar neurogênica, redução da força e do tato.
É importante que o clínico diferencie a Síndrome do túnel do carpo da compressão do plexo braquial.
Os principais testes para confirmar essa condição são os citados abaixo:
- Sinal de Tinnel: dor e parestesia à digitopressão e percussão do nervo no punho com o mesmo estendido;
- Sinal de Phalen: flexão do punho (um dorso da mão contra o outro) à 90º por 1 minuto, sendo positivo quando dor e parestesia. Pode ser utilizado também o teste Phalen invertido, na qual uma palma é submetida contra a outra para verificação da condição;
- Teste da preensão: aperta-se o túnel por 20 segundos, sendo positivo se houver perestesia da ponta dos dedos formiga;
- Exame: Eletroneuromiografia.
QUADRIL

1) Bursite trocantérica
A Bursite trocantérica é a inflamação da bursa localizada entre tendão do glúteo médio e trocanter maior do fêmur. É uma afecção prevalente em mulheres, principalmente em obesas, na qual é observado tracionamento do tendão adjunto. É referida por dor no quadril, face lateral da coxa, glúteo e pernas, ocorrendo principalmente à noite ao deitar do lado lesado. A dor piora com deambulação e palpação profunda lateral e posterior sobre o trocanter, além de ser verificada através de rotação interna ou adução do membro inferior.

2) Bursite do iliopsoas (iliopectínea)
A Bursite iliopectínea é a inflamação da bursa localizada anteriormente à articulação do quadril, adjacente ao músculo iliopsoas. É referida dor e aumento de volume na porção média do ligamento inguinal, sendo importante que o clínico tenha em mente o diagnóstico diferencial de hérnia inguinal. A dor piora com extensão do quadril e melhora com flexão do mesmo.

3) Bursite isquiática
A Bursite isquiática é a inflamação da bursa entre o túber isquiático a o glúteo. É referido dor ao pressionar o túber isquiático, sendo comum a queixa dos pacientes de sentirem dor ao sentar, principalmente em pessoas mais magras. A dor possui irradiação para a porção posterior da coxa.

 

JOELHO

1) Bursite pré-patelar
A Bursite pré-patelar é a inflamação da bursa localizada entre pele e patela. Apresenta-se por edema e dor restritos à área sobre a patela. Acomete indivíduos que realizam pressão localizada sob a estrutura, como passar ajoelhado por muito tempo. É importante que o clínico observe a localização restrita do edema, com faces lateral e medial do joelho normais, e diferencie de artrite.

2) Bursite anserina
A Bursite anserina é uma inflamação correspondente à dor na face medial da tíbia, abaixo do platô tibial médio, onde a pata de ganso (semitendinoso, grácil e sartório) se insere (face interna da tíbia alta). Apresenta-se com dor à palpação do ponto. Não ocorre dor ao movimento passivo. Sem edema. É prevalente em mulheres obesas, as quais referem comumente dor no joelho ao ficar de pé ou ao subir escadas.

3) Tendinite patelar
É uma inflamação do tendão patelar que se manifesta por dor na porção anterior do joelho exacerbada pelo uso ativo do quadríceps, como quando o paciente pula. A principal causa é o excesso de uso do tendão, como ocorre em lesão por corrida. O exame revela hipersensibilidade dolorosa à palpação localizada do tendão patelar.

4) Bursite do trato iliotibial
A bursite da faixa iliotibial é causada por uma faixa iliotibial tesa que desencadeia dor sobre a face lateral do joelho e produz um clique quando a faixa passa sobre o côndilo femoral lateral. O exame do joelho denota hipersensibilidade dolorosa confinada à área lateral do joelho sem qualquer derrame na articulação.

 

TORNOZELO

1) Bursite retrocalcânea
A região do calcâneo apresenta duas bursas: pré- aquiliana (entre osso e tendão) e retro- aquiliana (entre tendão e pele). Esta é lesada por sapato apertado, caracterizada por dor na parte posterior do tornozelo.

2) Tendinite de Aquiles
É a inflamação do tendão de Aquiles, sendo representada por dor na parte posterior do tornozelo. Caracteriza-se por maior intensidade de dor ao despertar, ao apoiar o calcanhar no chão, ao usar salto ou ao andar na ponta do pé. Pode haver rompimento do tendão. É importante que o clínico conheça os principais diagnósticos diferenciais: espondiloartropatia soronegativa em pacientes jovens e esporão do calcâneo.

 

1) Fasciíte plantar
A Fasciíte plantar é uma condição comum associada a várias anormalidades biomecânicas do pé, incluindo as deformidades do pé cavo, pé plano e a tensão do tendão de Aquiles. A dor ao longo da superfície plantar da porção da face medial do calcanhar é a queixa mais comum e o diagnóstico pode ser confirmado pela reprodução da dor à palpação profunda da superfície plantar na altura do calcanhar.

2) Síndrome do túnel do tarso
A Síndrome do Túnel do Tarso é uma neuropatia do nervo do túnel do tarso, cujo sintoma fundamental é a dor na planta do pé. É uma afecção mais prevalente na população idosa, sendo relacionado à L.E.R., fratura, artrite reumatóide, gota, tenossinovites, varizes, deformações congênitas, diabetes mellitus e obesidade. Caracteriza-se por dor em queimação, formigamento e fraqueza dos dedos dos pés e na região plantar. Sensação de peso nos pés, às vezes perda de sensibilidade. Os sintomas pioram a noite e pela manhã. Rigidez matinal no (s) pé (s). Dificuldade em andar.
- Sinal de Tinnel do pé: percutir a área em cima do nervo tibial posterior com um martelo de reflexos neurológico. Parestesias irradiando-se para o pé são indicadores de uma irritação do nervo tibial posterior que pode ser causada por uma constrição do túnel do tarso.
- Teste do Torniquete: enrolar um manguito de esfigmomanômetro em torno do tornozelo afetado e inflá-lo até imediatamente acima da pressão arterial sistólica do paciente. Manter por 1 a 2 minutos. A compressão da região pelo manguito acentua o estreitamento do túnel, aumentando, assim, a dor do paciente. Se for provocada dor ou se a dor existente for exacerbada, então haverá suspeita de um comprometimento do túnel társico.
- Teste da dorsiflexão-eversão: reproduzir a compressão do nervo tibial pelo retináculo flexos que se localiza atrás do maléolo tibial. Reproduz a sintomatologia da Síndrome do túnel do tarso.
- Pulso vascular: verificar o comportamento das pulsações do pé patológico e comparar com o sadio.
- Exame: Eletroneuromiografia. Observam-se observam fibrilações no adutor do hálux, apresentando sensibilidade de 82%.

 

TRATAMENTO

Em geral, o tratamento para bursite, tendinite e outras condições periarticulares é muito similar e, em geral, conservador, iniciando com o exame. A fisioterapia é útil em muitos casos e tem mais sucesso quando a terapia inclui uma combinação de modalidades passivas, como a colocação de compressas de gelo e calor e modalidades ativas como exercícios de fortalecimento para melhorar qualquer desequilíbrio biomecânico. As drogas antiinflamatórias não-esteróides são úteis, já qie os analgésicos são de utilidade limitada para aliviar condições crônicas. As injeções intralesionais criteriosas de esteróides são úteis, mas têm conseqüências adversas óbvias. Ademais, deve-se ter cautela ao se considerar os esteróides intralesionais para a tendinite bicipital e aquileana devido ao risco de ruptura do tendão. A ultra-sonografia, algumas vezes, é útil e tem benefício comprovado na tendinite calcificada sintomática do ombro. A cirurgia pode ser necessária, mas deve ser reservada para as condições recalcitrantes, refratárias e que impõem limitação funcional.

 

Bibliografia

- Cecil, Tratado de Medicina Interna, 22ª edição.
- Elvino Barros, Exame Clínico, 2ª edição.
-Site Fisioweb: www.wgate.com.br/fisioweb








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