TDAH – Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

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Crianças


“Desde pequeno já é inquieto. Em casa, corre daqui para lá o dia todo, sem que nada o detenha, nem sequer o perigo. Tira brinquedos de seu lugar, esparrama todos eles pelo chão e, quase sem usá-los, pega outros e outros, sem deter-se em nenhum. Interrompe permanentemente os adultos e as outras crianças, respondendo impulsivamente e de forma exagerada àqueles que o molestam. Seus companheiros de escola o evitam, mesmo assim ele sempre termina chamando-os para pedir-lhes ajuda nas lições que não consegue copiar a tempo. Essa criança sempre perde os objetos, é desordenado, tendo que cobrá-lo o tempo todo, não só para que complete as tarefas, mas também porque, distraído, se esquece de que é hora de almoçar, de jantar ou de banhar-se.Quando começa fazer alguma coisa, se esquece de terminar, para na metade. Quando vai a algum lugar para no caminho, se detém para falar com alguém, para entreter-se numa brincadeira, com algum animal ou passarinho que passa voando.”


Tal criança pode ser portadora de Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (TDAH). Trata-se de um dos transtornos mentais mais freqüentes nas crianças em idade escolar, atingindo 3 a 5% delas. Apesar disto, o TDAH continua sendo um dos transtornos menos conhecidos por profissionais da área da educação e mesmo entre os profissionais de saúde. Há ainda muita desinformação sobre esse problema. O desconhecimento desse quadro freqüentemente acaba levando à demora no diagnóstico e no tratamento dos portadores do TDAH, os quais acabam sofrendo por vários anos sem saber que a sua situação pode ser (facilmente) tratada.


Histórico


Como o conceito da hiperatividade normalmente se baseia, paralelamente, tanto no modelo médico, quanto no modelo dos distúrbios de aprendizagem, a história da evolução desse conceito também não é única. Há referências que, já em 1895, um oftalmologista de Glasgow encontrou semelhanças entre adultos que tinham perdido a capacidade de leitura após acidentes vasculares cerebrais, tumores ou traumatismos de crânio, e algumas crianças inteligentes com dificuldades para leitura e aprendizagem. Esse oftalmologista, Hinshelwood, designou tais crianças com o nome de "cegueira verbal congênita", recomendando esforços didáticos cuidadosos e pacientes em relação à aprendizagem da leitura. Mais recentemente, Still e Tredgold recebem o crédito das primeiras descrições modernas do que hoje é conhecido como Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (Barkley, 1990). Eles realçaram características relevantes do transtorno do déficit da atenção com hiperatividade e formularam uma hipótese de etiologia neurológica. Na mesma era, outros médicos estavam ligando a patologia a lesões cerebrais.


Na década de 30, Strauss e colaboradores (Strauss e Lehtinen, 1947) descreveram hiperatividade, distratibilidade, labilidade emocional e perseveração num grupo de sobreviventes de encefalite letárgica. Os autores propuseram técnicas educacionais especiais para crianças com esses problemas, fornecendo a base para a maioria dos programas de educação especiais ainda existentes. A idéia para comportamentos alterados nessas crianças sugeria, ainda segundo Strauss, evidências de alguma lesão cerebral, mesmo quando não houvesse lesão conhecida (Strauss e Kephart, 1955). Nascia aí o conceito da Lesão Cerebral Mínima, que persistiu até a década de 1960, sendo seguido pelo conceito de Disfunção Cerebral Mínima.


Em 1959, Denhoff propôs a síndrome deveria ser uma espécie de disfunção cerebral, uma vez que não era comprovada evidência de lesão cerebral na maioria das crianças. Ele considerava o comprometimento neuromotor o denominador comum da síndrome, descrevendo um distúrbio hipercinético do impulso caracterizado pela agitação, hiperatividade, diminuição progressiva da atenção, concentração escassa, distração, irritabilidade e explosividade deveriam ser considerados como componentes comportamentais (Knobel, 1959, Levy, 1997).


Finalmente, o foco sobre TDAH desviou-se para os sintomas, e não para a etiologia ou para o mecanismo. A síndrome da criança hiperativa foi incluída no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) como a reação hipercinética da infância e os sintomas centrais de falta de atenção, hiperatividade e impulsividade não foram consideradas três variáveis independentes e se fundiram numa síndrome única, que tinha como sintomas a falta de atenção e a hiperatividade-impulsividade. O DSM-IV reflete a combinação dos sintomas de hiperatividade com impulsividade, mais a independência da falta de atenção (os 3 não precisam estar obrigatoriamente juntos). Conseqüentemente, evoluíram três síndromes maiores:


1.falta de atenção e hiperatividade-impulsividade;

2.apenas falta de atenção;

3.hiperatividade-impulsividade apenas.


Os conhecimentos sobre o transtorno do déficit da atenção com hiperatividade ainda estão em evolução e, freqüentemente esta síndrome ainda é debatida (Denckla, 1976, 1996; Golden, 1991). Também são levantadas outras preocupações, como por exemplo, sobre os limites dessa síndrome, se não estaria sendo medicado o comportamento normal da criança, sobre o aumento do diagnóstico e a inconsistência dos esquemas farmacológicos em pré-escolares (Carey, 2000). No final da década de 90 os escandinavos desenvolveram uma visão mais ampla do transtorno e combinam o TDAH com outro quadro de Déficits de Atenção, do controle Motor e da Percepção (Déficits in Attention, Motor control and Perception), representado pela sigla DAMP. (Landgren, 1996).


Em 2000,uma conferência de consenso do National Institute of Health concluiu que:


  • Embora não haja exame independente para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, existem evidências que apóiam a validação do transtorno.
  • Estudos têm verificado a eficácia dos estimulantes e avaliações psicossociais e têm indicado que aqueles são mais eficazes que estes no tratamento dos sintomas centrais.
  • Há uma necessidade de estudos mais prolongados com fármacos e modalidades comportamentais, bem como sobre os resultados de suas combinações.
  • Dada a ampla variação no tratamento, não se alcançou consenso quanto ao fato de como os pacientes com este transtorno devem ser tratados.
  • A falta de cobertura por seguro-saúde e a falta de integração com serviços educacionais são barreiras substanciais para a oferta de atendimento.
  • Os conhecimentos sobre a causa ou causas do transtorno do déficit da atenção com a hiperatividade continuam amplamente especulativos.
  • Não há estratégias documentadas para a prevenção do transtorno (Declaração da Conferência de Desenvolvimento de Consenso do National Institutes of Health 2000).


O TDAH é agora um conceito diagnóstico universalmente aceito que engloba o antigo conceito de Disfunção Cerebral Mínima, que era um termo empregado dos anos 50 aos anos 80. Segundo Gillberg (2003), o TDAH é a mais prevalente entre todos os transtornos neuropsíquicos e de desenvolvimento neurológico da criança. Esse pesquisador refere uma taxa relativamente estável de 3-6% de todas as crianças da Suécia , Dinamarca, EUA, Austrália, Espanha, e Brasil, para mencionar somente alguns dos países em que os estudos epidemiológicos foram realizados.


Sintomas


Na realidade, determinar qual o nível de atividade normal de uma criança é um assunto polêmico. A maioria dos pais tem uma certa expectativa em relação ao comportamento de seus filhos e, normalmente, esta expectativa inclui um certo grau agitação, bagunça e desobediência, características que são aceitas como indicativos de saúde e vivacidade infantil.


Porém, algumas vezes podemos estar diante de um quadro de Hiperatividade Infantil, que foge da simples questão de comportamento. É um transtorno que vive a desafiar a teimosia dos avós, os quais continuam achando que "crianças são assim mesmo" (eles não vivem 24h por dia com essas crianças), ou que os pais delas também eram assim quando crianças, ou que esses pais de hoje em dia não têm paciência. Excesso de energia? Não. Decididamente não se trata de crianças que têm energia demais, como dizem alguns psicólogos mal informados. Elas têm uma doença perfeitamente conhecida pela medicina: hiperatividade. A Hiperatividade, mais precisamente ao Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), não é um problema neuropsiquiátrico que dá apenas nos filhos dos outros. O TDAH não tratado pode ser responsável por enorme frustração dos pais. Uma das angústias experimentadas por eles é que os pacientes diagnosticados com TDAH são freqüentemente rotulados "problemáticos", "desmotivados", "avoados", "malcriados", "indisciplinados", "irresponsáveis" ou, até mesmo, "pouco inteligentes".


Devido à série de problemas psicológicos, sociais, educacionais e até mesmo criminais que pode ocorrer como conseqüência do não tratamento do TDAH, é muito importante que os profissionais da área de saúde mental e educação, além das famílias, estejam pelo menos informados sobre a existência do TDAH e os seus principais sintomas.


Quadro Clínico do TDAH


O Transtorno de Déficit de Atenção é caracterizado primariamente por:


1. Dificuldade de atenção e concentração, característica que se pode estar presente desde os primeiros anos de vida do paciente;

2. A criança (ou adulto quando for o caso) tende a se mostrar "desligada", tem dificuldade de se organizar e, muitas vezes, comete erros em suas tarefas devido à desatenção. Estas características tendem a ser mais notadas por pessoas que convivem com o paciente;

3. Constantemente esses pacientes esquecem informações, compromissos, datas, tarefas, etc;

4. Costumam perder ou não se lembrar onde colocaram suas coisas;

5. Têm dificuldades para seguir regras, normas e instruções que lhe são dadas;

6. Tem aversão à tarefas que requerem muita concentração e atenção, como lições de casa e tarefas escolares.


Em cerca de metade dos casos pode ainda apresentar hiperatividade, como movimento incessante de mãos e pés, dificuldade de permanecer sentado ou dentro da sala de aula fala muito, se mexe muito e tem dificuldade em realizar qualquer tarefa de maneira quieta e recatada. Em alguns casos, pode acontecer também a impulsividade caracterizada pela incapacidade de esperar a sua vez, interrompendo ou cortando outras pessoas durante uma conversa e também pelo impulso de falar as respostas antes que as perguntas sejam terminadas.


Critérios Diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (Do ponto de vista do profissional de psicologia/ psiquiatria)


A. Ou (1) ou (2):


1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:


Desatenção:


(a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras;

(b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;

(c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra;

(d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções);

(e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;

(f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa);

(g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais);

(h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa;

(i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias.


2) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:


Hiperatividade:


(a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira;


(b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado;

(c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação);

(d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer;

(e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor";

(f) freqüentemente fala em demasia.


Impulsividade:


(g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas;

(h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez;

(i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras).


B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade;


C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa);


D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional;


E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade).


Normalmente o diagnóstico começa pela eliminação outras patologias ou problemas sócio/ambientais, possivelmente causadoras dos sintomas. Além disso, os sintomas devem, obrigatoriamente, trazer algum tipo de dificuldade na realização de tarefas ou devem causar algum tipo de impedimento para a realização de tarefas.


A idade e a forma do surgimento dos sintomas também são importantes, devendo ser investigados, já que no TDAH, a maioria dos sintomas está presente na vida da pessoa há muito tempo, normalmente desde a infância. Portanto, por se tratar de um transtorno de natureza crônica e atrelado à constituição da pessoa, os sintomas de dificuldade de atenção/concentração ou hiperatividade semelhantes ao TDAH, mas que apareçam de repente, de uma hora para outra, tem uma grande possibilidade de NÃO serem TDAH. Para que se considere um TDAH, os sintomas devem se manifestar em vários ambientes (escola, casa, viagens, etc...). Os sintomas que só aparecem em um ambiente, como por exemplo, só em casa, só na escola, só quando sai de casa... etc., devem ser investigados com mais cuidado, para se verificar se não são de origem psicológica.


Tratamento Farmacológico


1)Estimulantes


A partir da década de 80, ao contrário do que se pode pensar, estudos comprovaram a eficácia dos estimulantes (efeito paradoxal em crianças) no tratamento Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. A maioria dos estudos apontou para resposta moderada ou ótima em até 80% dos casos. Um dos estimulantes mais avaliados foi o Metilfenidato (Ritalina®), em dosagens que variaram entre 0.3 a 1 mg/Kg/dia. Também a d - anfetamina (Biphetamine® - EUA) nas dosagens entre 0.15 a 0.5mg/kg/dia e com a Pemolina (Cylert® - EUA) com dosagens entre 18 a 56 mg/dia). Apenas a Ritalina® se encontra disponível no Brasil.


O metilfenidato (Ritalina®) foi sintetizado em 1955 e pertence ao grupo dos psicoestimulantes, que ainda hoje é considerado a primeira escolha no tratamento do TDAH. Como estimulantes, é considerado os medicamento de primeira escolha no tratamento do TDAH. A própria Associação Brasileira de Déficit de Atenção – ABDA afirma isso.


Há uma nova apresentação do Metilfenidato no Brasil chamada Concerta©, fabricada pelo laboratório Janssen-Cilag. Em outros países existem outros medicamentos pertencentes ao grupo desses estimulantes, tais como a dextroanfetamina e uma mistura de quatro diferentes estimulantes, denominada: Aderall©.


Segundo alguns autores, uma das vantagens da nova apresentação do metilfenidato (Concerta®) em relação à atualmente existente (Ritalina®) é que, embora ambos produtos utilizem o mesmo metilfenidato, o Concerta® permite a comodidade de dose única diária (cujo efeito dura cerca de 12 horas).


Os eventos colaterais dos psicoestimulantes aparecem em apenas cerca de 4% dos pacientes e costumam ser, mais comumente, insônia, diminuição do apetite, dores de estômago e de cabeça e vertigem.


2) Antidepressivos tricíclicos


Para as crianças que por algum motivo não possam fazer uso do metilfenidato outras medicações podem ser tentadas, mas a eficácia delas é menor. Os antidepressivos podem diminuir a agressividade, melhorando também os sintomas de ansiedade e depressão habitualmente presentes em portadores de TDAH.


A Imipramina (Tofranil®, Imipra®) parece ser, dos tricíclicos, um dos que apresenta ótima resposta terapêutica para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. É usado na dose de 1 e 3 mg/kg/dia.


A Nortriptilina (Pamelor®) vem sendo empregada também para o tratamento desse transtorno. A dose d Nortriptilina varia entre 0.4 e 4.5 mg/kg/dia (média de 1.7mg/kg/dia), entretanto, não foram encontrados estudos prospectivos controlados avaliando seu uso no tratamento de TDAH.


3) Antidepressivos ISRS


Existe ainda pouca experiência com os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina para o tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, entretanto as perspectivas são bastante otimistas. A Fluoxetina (Prozac®, Verotina®, Daforim®, Fluxene®, Eufor®, Nortec®, Deprax®) tem sido usada com sucesso na dose de 0,5 a 1mg/Kg/dia.


4) Neurolépticos


Os Neurolépticos: devem ser reservados apenas para casos muito especiais, em geral quando existe, junto com a hiperatividade e déficit de atenção e também retardo mental associado. Embora os neurolépticos (Neuleptil®, Melleril®, etc.) possam ser o tratamento preferido dos neurologistas para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, a maioria dos estudos comparativos entre antipsicóticos aos estimulantes apontam quase unanimemente para uma eficácia clínica muitíssimo superior dos estimulantes. A Risperidona (Risperdal®) poderá, eventualmente, ser tentada experimentalmente.


5) Cafeína


Nos EUA a cafeína tem sido muito pouco utilizada para o tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade devido às facilidades para a prescrição do Metilfenidato (Ritalina®), no Brasil a Ritalina® é muito mais difícil de ser prescrita. Há necessidade de receituário especial para entorpecentes (cor rosa) que só a secretaria da saúde fornece. Assim sendo, a cafeína pode ser utilizada com o mesmo propósito estimulante do metilfenidato, mas as pesquisas são controversas em relação aos resultados. Alguns estudos afirmam que a maioria das crianças portadoras de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade responde bem ao tratamento com a cafeína, formulada em farmácias de manipulação na dose de 10 mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas. Outros estudos contestam afirmando que não há melhora expressiva do quadro Segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção, não existem estudos comprovando a eficácia da cafeína em crianças com TDAH. Os poucos estudos científicos mostram que o efeito é semelhante ao do placebo (substância sem efeito) e não é superior ao efeito dos estimulantes. A cafeína só demonstrou ter algum efeito positivo sobre a atenção em indivíduos normais que não eram portadores de TDAH.


6) Outros fármacos


Dos outros fármacos, apenas a Carbamazepina (Tegretol®, Tegretard®) parece ter alguma eficácia para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade quando o caso é refratário aos medicamentos anteriormente citados. Outros fármacos como os benzodiazepínicos (Valium®, Diempax®, Rivotril®), o propanolol e o carbonato de lítio não se mostram clinicamente eficazes no tratamento desse distúrbio.


Início e Duração do Tratamento


O início do tratamento deve, preferentemente, ser precoce. Acontece que, a maioria dos familiares protela muito o tratamento por preconceito e razões culturais, por razões familiares ou por pura ignorância. Esse último não é monopólio dos familiares, sendo que muitos profissionais médicos e psicólogos são completamente contrários ao tratamento medicamentoso por completa ignorância técnica e científica. De qualquer maneira, a maioria dos pacientes acaba procurando um médico, preferentemente um neurologista (por receio de dizer que o filho vai no psiquiatra), tão logo a professora reclame do rendimento escolar da criança. Nem mesmo as constantes queixas de comportamento sensibilizam os pais para o tratamento, mas a ameaça de perder o ano é fatal para a decisão. Portanto, o tratamento começa por ocasião da idade escolar, pelas razões citadas, e deve permanecer até o início da adolescência (11-13 anos). A questão mais importante no tratamento é o reconhecimento e aceitação da família quanto a essa necessidade imperiosa; não só para o bom desenvolvimento da criança, senão também para maior conforto dos pais e socialização adequada do paciente.


É comum as crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e/ou Hiperatividade terem também um dos pais com esse problema. Isso ocorre porque, infelizmente, como tantas outras características, também essa é uma condição genética em cerca de 80% dos casos. Apesar do Distúrbio de Déficit de Atenção acometer entre 3 e 5 % das crianças, sendo considerada uma das patologias psiquiátricas mais freqüentes nesse grupo etário, pouco se sabe de sua real prevalência em adultos. Embora esse transtorno tenha sido raramente diagnosticado até recentemente em adultos, estima-se que 30 a 60% dos casos tenha seus sintomas persistidos na idade adulta, sendo sua prevalência estimada em 1 a 2%.


O Adolescente com TDAH


As diferenças do adolescente com TDA/H decorrentes do próprio amadurecimento, da faixa etária e da fase da vida. O adolescente com déficit de atenção tem dificuldade de ficar concentrado nas aulas, em leituras, principalmente se não tiver nenhum interesse pelos temas das aulas. Outra característica é a grande dificuldade em completar tarefas. Alguns desses adolescentes iniciam várias atividades, mas persistem poucas. Habitualmente eles são desorganizados, esquecem compromissos, trabalhos, vivem sempre à procura das coisas que não sabe onde deixou e não se lembram onde deixaram seus óculos, chaves, etc.


É muito marcante a tendência que os pacientes com TDA/H têm em fazer várias coisas ao mesmo tempo, muito embora dificilmente completem alguma dessas coisas. São, concomitantemente, impacientes e inquietos, em constante busca de novidades e fortes emoções, como esportes radicais e outros desafios. A ousadia também pode estar presente na forma de conduzirem motos ou carros de forma perigosa, expondo-se freqüentemente a acidentes. Além disso, podem fazer uso abusivo de álcool ou drogas. Em geral os adolescentes com TDA/H procuram as drogas porque se sentem passageiramente melhor sob o efeito delas, embora sejam inadequadas como tratamento. Normalmente existe o mesmo distúrbio entre familiares do paciente com TDA/H, uma vez que esse problema tem um forte componente genético.


O quadro sintomático do Distúrbio de Déficit de Atenção pode ser dividido em 3 áreas: a atenção, o controle dos impulsos e a atividade motora. O sintoma mais exuberante, notadamente nas crianças, é o comportamental, ou seja, o descontrole impulsivo e a hiperatividade, mas o déficit da atenção costuma ser a manifestação mais duradoura e mais relacionada aos prejuízos sócio-ocupacionais. Como vivemos num mundo onde a produção é o passaporte para a vida em sociedade, os prejuízos sócio-ocupacionais acabam sempre sendo determinantes na busca de ajuda médica.


O Adulto com TDAH


O adulto com TDA/H se caracteriza por um comportamento desatento, desconcentrado e facilmente distraído. Normalmente ele é pouco persistente no que faz, tendo dificuldade em completar suas tarefas, a ponto de alguns deles nunca terem conseguido ler um livro até o final. Com um estilo de vida bastante desorganizado, normalmente esses pacientes esquecem de pagar contas em dia, são confusos e caóticos no trabalho, esquecem compromissos, não conseguem estabelecer prioridades. Isso tudo acaba ajudando esses pacientes a se atrasarem com muita freqüência aos compromissos. Em geral eles são impacientes, tomam decisões precipitadas e, muitas vezes, se arrependem daquilo que fazem impulsivamente, são também inquietos, têm dificuldade em ficar quietos e quase sempre estão procurando coisas para fazer. São extrovertidos e falantes, monopolizam as conversas e a atenção dos demais, mas, por outro lado, costumam ser péssimos ouvintes.


Tal como os adolescentes, esses adultos são também impulsivos para dirigir. No trabalho têm um rendimento abaixo do que seriam capazes, mudam freqüentemente de emprego, de relacionamentos e/ou de residência. São muito emotivos, têm freqüentes oscilações do humor e se irritam com facilidade.


Em adultos as alterações da Atenção aparecem na forma dos sinais abaixo listados. Esses sinais também podem aparecer em pessoas sadias, mas nos portadores de Distúrbio de Déficit de Atenção são exagerados:


- A pessoa comete erros por puro descuido, não presta muita atenção nos detalhes, negligencia nos deveres escolares, no trabalho, ou em outras atividades;

- Mostra dificuldade em atividades que exijam uma atenção prolongada, tal como nas tarefas ou nos jogos;

- Mostra dificuldade em manter a atenção com a fala das outras pessoas, parece não escutar o que lhe falam;

- A pessoa é pouco persistente, não completa tarefa, não obedece às instruções passo a passo e não completa deveres ou tarefas no trabalho, por impaciência ou falta de persistência;

- Apresenta um estilo de vida desorganizado, tem dificuldade em ser organizado em trabalhos ou outras atividades, em controlar o talão de cheques, contas, etc;

- Costumeiramente perde objetos ou pertences, como chaves, canetas, óculos, etc;

- Qualquer estímulo desvia sua atenção do que está fazendo, evita e se mostra relutante a envolver-se em tarefas que exigem um esforço mental prolongado, tais como deveres escolares ou trabalhos de casa;

- Muda freqüentemente de uma atividade para outra, quase sempre sem completar a anterior;

- Vive freqüentemente atrasada;

- Sofre a ocorrência de "brancos" durante uma leitura, conversa ou conferência.


Hiperatividade


- Apresenta uma sensação subjetiva constante de inquietação ou ansiedade, com dificuldade em brincar ou praticar qualquer atividade de lazer sossegadamente;

- Busca freqüentemente situações estimulantes, muitas vezes que implicam risco, podendo correr ou subir em locais inadequados;

- Costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo, como, por exemplo, ler vários livros;

- Está sempre mexendo com os pés ou as mãos ou se revira na cadeira;

- Fala quase sem parar, e tem tendência a monopolizar as conversas;

- Mostra necessidade de estar sempre ocupado com alguma coisa, com freqüência está preocupado com algum problema seu ou de outra pessoa, freqüentemente está muito ocupado ou freqüentemente age como se estivesse "elétrico";

- Não permanece sentado por muito tempo, levanta-se da cadeira na sala de aula ou em outras situações nas quais o esperado é que ficasse sentado;


Impulsos


- A pessoa responde antes de ouvir a pergunta toda;

- Age por impulso em relação a compras, decisões em assuntos importantes, em rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois;

- Apresenta reações em curto-circuito, com rápidas e passageiras explosões de raiva, tipo "pavio curto";

- Dirige perigosamente;

- É de uma espontaneidade excessiva, chegando às raias da falta de tato e de cerimônia.

- É hiper-sensível à provocação, crítica ou rejeição;

- É impaciente e tem grande dificuldade de esperar;

- Mostra baixa tolerância à frustração;

- Não consegue se conter, reagindo mesmo quando a situação não o atinge diretamente ou quando sua reação pode prejudicá-lo;

- Sofre oscilações bruscas e repentinas do humor, quase sempre de curta duração;

- Tem tendência a explosões histéricas;

- Tem um mau humor fácil.


Além disso, são muitos os estudos que mostram um risco aumentado de desenvolverem outros transtornos psiquiátricos na infância nas crianças com essa síndrome, juntamente com a comorbidade (concomitância) de outros transtornos também nos adolescentes e nos adultos. Entre essas eventuais alterações psíquicas as mais temerárias seriam os comportamentos: anti-social, abuso ou dependência de álcool e drogas, transtornos sérios do humor e de ansiedade. Outros traços podem fazer parte da personalidade do portador de Distúrbio de Déficit de Atenção. Entre esses traços estaria presente a tendência à caligrafia ruim, dificuldades de coordenação motora, dificuldades no adormecer e de despertar, sendo pessoas que adormecem e despertam tarde, maior sensibilidade a ruídos e ao tato, síndrome pré-menstrual mais acentuada, dificuldade de orientação espacial e na leitura de mapas, deficiência na avaliação do tempo.


Avaliação Psicopedagógica


Envolve anamnese com os pais ou responsáveis; entrevistas com a criança ou o adolescente, análise do material escolar e contato com professores.


Os aspectos analisados são:


  • Habilidades metalingüísticas:

- Consciência fonológica;

- Evocação de palavras e fluência verbal.


  • Leitura:

- Conhecimento do alfabeto e evocação do som das letras;

- Uso da via fonológica ou lexical no reconhecimento das palavras;

- Leitura de palavras e pseudopalavras;

- Leitura de frases;

- Leitura de textos (oral e silenciosa);

- Compreensão de leitura.


  • Escrita:

- Ortografia;

- Produção textual;

- aspectos gráficos.


  • Matemática:

- Cálculos;

- Solução de problemas;

- Aspectos gráficos.


  • Outras habilidades:

- Noções espaciotemporais;

- Lateralidade;

- Memória.


O pedagogo deve fazer um relatório objetivo da avaliação, explicitando o desempenho do aluno. Ao final, deverão ser estabelecidas hipóteses diagnósticas relacionando os dados coletados.


No Brasil, a Lei de Diretrizes e Bases da Educação 9.394/96 dedica uma capítulo específico a educação especial, deixando bem claro que todas as instituições de ensino devem estar aptas a acolher o aluno com TDAH. No artigo 59, está exposto que a escola deve aos alunos:


I – Currículos, métodos, técnicas, recursos educativos e organização para atender as necessidades;

II – Terminalidade específica para aqueles que não atingirem o nível exigido para a conclusão do ensino fundamental, em virtude de deficiências, e aceleração para concluir em menor tempo para os superdotados;

III – Professores com especialização adequada em nível médio ou superior, para atendimento especializado, bem como professores do ensino regular capacitados para integração desses educandos nas classes comuns.


O professor diante do aluno com TDAH deve:


Estruturar o ensino:


- Pequenas quantidades de conteúdo para serem lidas e trabalhadas;

- Guias e gráficos organizadores de estudo;

- Marcadores de texto que orientem o estudo;

- Materiais parcialmente preenchidos, como mapas, gráficos e textos, que facilitem a atividade;

- Uso de recursos facilitadores, como, por exemplo, responder no livro em vez de copiar no caderno, uso de máquina de escrever ou computador, uso do gravador;

- Uso de modelos visuais e recursos gráficos e concretos sempre que possível;

- Organização da sala de aula com materiais e atividades que trabalhem com as potencialidades de todos os estudantes: música, artes, exploração de descobertas, construções e audiovisuais com muita freqüência;

- Uso de jogos, quebra- cabeças e outros recursos construídos pelos alunos;

- Softwares educacionais, destacando – se CD’s interativos e programas especialmente organizados para facilitar o conteúdo;

- Acesso a diferentes informações, como: CD’s, enciclopédias, internet;

- Redução do número de problemas numa página (matemática);

- Uso de calculadoras para conferir resultados;

- Uso de tabuadas, listas de fórmulas e medidas de conversão sempre que necessário.


Considerando as variáveis afetivas e individuais


1)Oferecer apoio, incentivo e ajuda pessoal para alunos que têm dificuldades de comportamento. Reconhecer e validar os pensamentos e sentimentos dos alunos. Tentar ser o mais compreensível possível;

2)Providenciar atendimento individual aos alunos com dificuldades;

3) Ao dar uma punição, faze – lo brevemente, sem sermão, de maneira calma, imediatamente após a manifestação de comportamento inadequado. CRITICAR O COMPORTAMENTO, JAMAIS O ALUNO. NÃO ENFATIZAR O FRACASSO.

4) Permitir que o aluno que está ficando agitado tenha um tempo para se acalmar, mesmo que não seja em sala de aula;

5) Usar o humor para difundir uma situação difícil e mostrar apoio ao aluno, evitar a crítica e o sarcasmo;

6) Manter contato freqüente com os pais, não só em momentos de crise;

7) Estimular o ijnteresse e a motivação da criança para aprender.


Princípios de intervenção para a impulsividade:


1)Dar ao aluno uma atividade que substitua a manifestação verbal ou motora, para ele fazer enquanto espera ou em que seja possível imaginar, ou planejar algo nesse meio-tempo;

2) Quando a inabilidade para esperar manifesta –se em impaciência e descontrole, retomar a liderança, mas não assumindo posições impulsivas ou comportamento agressivo;

3) Diminuir o tempo das tarefas;

4) Alternar tarefas de baixo com as de alto interesse.


A presença de professores compreensivos e que dominem o conhecimento a respeito do transtorno, a disponibilidade de sistemas de apoio e oportunidades para se engajar em atividades que conduzem ao sucesso na sala de aula são imperativas para que um aluno com TDAH possa desenvolver todo o seu potencial.


TDAH – DEPOIMENTO (Extraído de: http://www.tdah.org.br/oque01.php)


“No último Congresso Internacional da ABDA, apresentei durante uma palestra um texto escrito por meu filho para a cadeira de filosofia do curso de economia da PUC-RJ. O texto, cuja avaliação implicava em nota, foi solicitado a cada aluno pelo professor da cadeira, com o objetivo de conhecer um pouco da trajetória pessoal da turma. Ele, meu filho, recebeu grau dez, fazendo com que todos nós chegássemos às lágrimas, inclusive o próprio professor que acabara de conhecê-lo. A partir das inúmeras solicitações de cópias que tenho recebido do Brasil inteiro, decidi postar o texto aqui no site. No entanto, na condição de mãe, preciso fazer alguns comentários ligados ao texto que vocês lerão em seguida. Em primeiro lugar, quero enfatizar que apesar de todas as dificuldades que enfrentamos naquela época, em função da falta de informação sobre TDAH por parte de algumas escolas, médicos, profissionais... talvez o pior obstáculo com o qual nos deparamos tenha sido a arrogância, a prepotência e a insensibilidade daqueles que se diziam educadores, mas que optaram por EXCLUIR covardemente o que desconheciam, O TDAH representado naquele momento pelo meu filho, para não terem que experimentar o desafio e a impotência de encarar as suas próprias limitações ou a ignorância que não ousa se superar pela busca do conhecimento. Aos “terapeutas” que tanto insistiram na tese de que TDAH não existe, que era uma doença inventada pela Indústria Farmacêutica, que a medicação era absolutamente perigosa e desnecessária, que se tratava de “falta de limites”, culpa minha, complexo de Édipo, blá, blá, blá.... Se por um lado lamento o tempo perdido, por outro, agradeço-os por terem me dado à oportunidade de olhar nos seus olhos e perceber o quanto estavam equivocados, aprisionados no estreito universo daqueles que só admitem uma corrente de saber - a própria. A escola, em especial aquela que sumariamente reprovou o meu filho por não conseguir “ficar atento e ser muito agitado”, ao coordenador que disse que “o conselho de classe era soberano para punir alunos que não se esforçam”... a todos que um dia tentaram atrapalhar o seu caminho, plagiando o poeta Mario Quintana, digo: Eles passaram, ficaram no passado. Meu filho é que era passarinho, voa com sucesso rumo ao futuro. Finalmente, meu afeto e eterna gratidão ao professor, grande amigo, por ter mostrado ao meu filho um caminho que ele já acreditava não existir e, ao Colégio pela forma acolhedora com que o recebeu, o que fez toda diferença para que ele pudesse provar que o sucesso era possível.


Minha Vida

Ele era uma criança levada, que não parava no lugar e não se concentrava em nada. Diziam que ele era hiperativo, mas pera aí? Como podia ser hiperativo uma criança que ao jogar videogame ou assistir um jogo do Flamengo na televisão ficava horas e horas parada sem ao menos piscar os olhos? "Mal educado!!!!" " Sem limites!!!!" "Capeta!!!!" "Disperso!!!!" "Louco!!!" eram frases que ele comumente ouvia. Ele sofria com isso, porém, sempre se considerou como os outros, pois tinha uma vida parecida com a dos seus amigos, mesmos hábitos, costumes, cultura, mas sempre fazendo as coisas muitas vezes sem pensar. Mesmo assim, ele não era somente defeitos, assim como perdia amigos facilmente, os recuperava com seu carisma e sua inteligência. Inteligência que incomodava a muitos, pois não o viam estudar muito, se empenhar e mesmo assim colher como frutos, bons resultados... "Mas pera aí, ele nunca pode ser um bom aluno!" "Ele só pode estar colando". Eis então que ele cresceu, a criança hiperativa mal educada virou um jovem. Ele, agora mais velho, continuava tendo muitos amigos, saía, se divertia e jogava muito bem futebol, algo em que definitivamente se concentrava e parecia até uma pessoa "normal"; ele era o capitão de seu time da escola, exercia toda sua liderança em quadra e se orgulhava muito disso. Na sala de aula, parecia que sua liderança se tornava algo negativo, o fazia não ter forças para estudar, para prestar atenção, atrapalhava a turma, desconcentrava os professores e criava muitas inimizades. Inimizades essas que não acreditavam como ele podia obter bons resultados. E as vitimas de sua tenebrosa atitude sem limites? Ele não pode corresponder às expectativas. Ele era o capitão do time, ele era querido... Ele era um menino problema; em sala de aula, ele era odiado.


Como sua vida não era feita só de futebol, ele foi campeão no campo, e foi derrotado fora dele; foi perseguido como um bandido sem direito a legítima defesa, afinal foi pego várias vezes em flagrante, com sua maligna hiperatividade e sua temível impulsividade. Orgulhosamente, foi lhe dado o veredicto final, como um juiz que dá uma sentença a um réu, sua reprovação em matemática foi ovacionada pelos guardiões da boa conduta e da paz escolar, e sua conseqüente saída da escola como um início de um novo ciclo de alegria, sem ele, aquele menino, que jogava bem futebol, mas somente isso. Ele chorou, perdeu seus amigos, sua escola, mas mais do que tudo isso, perdeu sua auto-confiança. Ele já estava se tornando um adulto, e por meios do destino sua mãe conheceu um médico que tratava de um tal “déficit de atenção”. Seria tão somente o 445º tipo de tratamento para curar aquele garoto-problema, algo que até o mesmo já estava praticamente convencido que era. Mandaram-lhe tomar Ritalina, um remédio ruim, que tira fome, e que lhe daria mais atenção e blá blá blá !!! Algo que ele já estava cansado de ouvir. Ele tomou a medicação sem crença nenhuma naquilo. E o tempo foi passando, ele vivendo sua vida, em uma nova escola, procurando seu lugar no time de futebol do colégio... Em 4 anos ele se tornou capitão do time. E mais, foi campeão vencendo a sua ex-escola; se formou como um dos melhores alunos da turma, passou para a faculdade que queria, tirando nota 10 na prova de matemática, a matéria que o fez passar um dos seus piores momentos ao ser reprovado.


Hoje ele está na faculdade. Ele ainda tem muito o que viver, com seu jeito hiperativo, desatento, mas agora controlado, sem deixar de ser ele mesmo. Ele vai vivendo, com o intuito de um dia poder mostrar que não era um bandido, um mal educado, nem um “sem limites”; era apenas uma pessoa diferente e, como todas outras pessoas diferentes, pode e deu certo na vida. Hoje ele é feliz, tem uma namorada, estuda o que gosta, tem muitos amigos, sua família se orgulha dele e, acima de tudo, ele próprio sabe o que tem e vive feliz com a sua realidade. Ele deseja que o que ele sofreu, outras pessoas não sofram um dia. Ele? Sou eu...’”


NOTÍCIA


Justiça beneficia aluno hiperativo


O Tribunal Regional Federal da 5ª Região (TRF-5ª) determinou ontem que o estudante Paulo Melcop, 14, seja provisoriamente promovido à 7ª série do Colégio de Aplicação, vinculado à Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). O garoto sofre de hiperatividade e foi reprovado na 6ª em maio deste ano, quando terminou o ano letivo. Por unanimidade, a 4ª turma do Tribunal, composta pelos desembargadores Ivan Lira (relator), Lázaro Guimarães e Francisco Barros Dias, acatou o recurso movido pela família, que alega discriminação.


Os magistrados determinaram que o adolescente freqüente a turma mais avançada até que seja submetido a uma avaliação específica, que considere as deficiências provocadas pelo distúrbio da hiperatividade no seu desempenho escolar. "É fundamental que a escola realize a apuração do desenvolvimento pedagógico (do garoto) considerando o fato dele ser portador da síndrome", justificou o desembargador federal Ivan Lira.


A decisão da Justiça foi respaldada por um relatório produzido pelo coordenador do Centro de Estudos Inclusivos da UFPE, Francisco Lima, designado pelo Ministério da Educação (MEC) para acompanhar o caso. O especialista informou que a hiperatividade, denominada na comunidade científica como TDAH, prejudica a concentração, mas não compromete o desempenho intelectual do paciente.


Matérias - O estudante foi reprovado em matemática (equação e números inteiros), em educação física nas áreas de xadrez e damas (jogos que exigem concentração, o que é difícil para uma pessoa hiperativa) e em uma disciplina de artes. A família de Paulo acredita que, apesar de a escola se dizer inclusiva, ela não ofereceu atendimento pedagógico necessário e adequado ao adolescente.


A decisão foi bastante comemorada pelos pais do estudante, que acompanharam o julgamento do recurso ontem à tarde. A mãe de Paulo, a bancária Flávia Melcop, disse que o filho estava constrangido e se recusava a voltar a cursar a 6ªsérie. "Foi uma vitória. Falei com ele agora por telefone. Estava radiante e já começou a ligar para os colegas dizendo que ia voltar. Fui abordada por diversas mães que tinham passado pelo mesmo problema", relatou Flávia Melcop.


O diretor do Colégio de Aplicação, Mário Honorato, estava viajando e afirmou que não tinha conhecimento da decisão da Justiça. Ele preferiu não comentar o caso.


Outros quadros de pesquisa diagnóstica encontrados:


Crianças e adolescentes


Para cada item, escolha a coluna que melhor descreve o(a) aluno(a) (MARQUE UM X):


1. Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas.

2. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer

3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele

4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola, tarefas ou obrigações.

5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço mental prolongado.

7. Perde coisas necessárias para atividades (p. ex: brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros).

8. Distrai-se com estímulos externos

9. É esquecido em atividades do dia-a-dia

10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira

11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se espera que fique sentado

12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em situações em que isto é inapropriado

13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de lazer de forma calma

14. Não pára ou freqüentemente está a “mil por hora”.

15. Fala em excesso.

16. Responde as perguntas de forma precipitada antes delas terem sido terminadas

17. Tem dificuldade de esperar sua vez

18. Interrompe os outros ou se intromete (p.ex. mete-se nas conversas / jogos).


Como avaliar:


1) se existem pelo menos 6 itens marcados como “BASTANTE” ou “DEMAIS” de 1 a 9 = existem mais sintomas de desatenção que o esperado numa criança ou adolescente.

2) se existem pelo menos 6 itens marcados como “BASTANTE” ou “DEMAIS” de 10 a 18 = existem mais sintomas de hiperatividade e impulsividade que o esperado numa criança ou adolescente. O questionário SNAP-IV é útil para avaliar apenas o primeiro dos critérios (critério A) para se fazer o diagnóstico. Existem outros critérios que também são necessários.


IMPORTANTE: Não se pode fazer o diagnóstico de TDAH apenas com o critério A! Veja abaixo os demais critérios.


CRITÉRIO A: Sintomas (vistos acima)

CRITÉRIO B: Alguns desses sintomas devem estar presentes antes dos 7 anos de idade.

CRITÉRIO C: Existem problemas causados pelos sintomas acima em pelo menos 2 contextos diferentes (por ex., na escola, no trabalho, na vida social e em casa).

CRITÉRIO D: Há problemas evidentes na vida escolar, social ou familiar por conta dos sintomas.

CRITÉRIO E: Se existe um outro problema (tal como depressão, deficiência mental, psicose, etc.), os sintomas não podem ser atribuídos exclusivamente a ele.


Adultos


Por favor, responda as perguntas abaixo se avaliando de acordo com os critérios do lado direito da página. Após responder cada uma das perguntas, circule o número que corresponde a como você se sentiu e se comportou nos últimos seis meses.


1. Com que freqüência você comete erros por falta de atenção quando tem de trabalhar num projeto chato ou difícil?

2. Com que freqüência você tem dificuldade para manter a atenção quando está fazendo um trabalho chato ou repetitivo?

3. Com que freqüência você tem dificuldade para se concentrar no que as pessoas dizem, mesmo quando elas estão falando diretamente com você?

4. Com que freqüência você deixa um projeto pela metade depois de já ter feito as partes mais difíceis?

5. Com que freqüência você tem dificuldade para fazer um trabalho que exige organização?

6. Quando você precisa fazer algo que exige muita concentração, com que freqüência você evita ou adia o início?

7. Com que freqüência você coloca as coisas fora do lugar ou tem de dificuldade de encontrar as coisas em casa ou no trabalho?

8. Com que freqüência você se distrai com atividades ou barulho a sua volta?

9. Com que freqüência você tem dificuldade para lembrar de compromissos ou obrigações?


Parte A


1. Com que freqüência você fica se mexendo na cadeira ou balançando as mãos ou os pés quando precisa ficar sentado (a) por muito tempo?

2. Com que freqüência você se levanta da cadeira em reuniões ou em outras situações onde deveria ficar sentado (a)?

3. Com que freqüência você se sente inquieto (a) ou agitado (a)?

4. Com que freqüência você tem dificuldade para sossegar e relaxar quando tem tempo livre para você?

5. Com que freqüência você se sente ativo (a) demais e necessitando fazer coisas, como se estivesse “com um motor ligado”?

6. Com que freqüência você se pega falando demais em situações sociais?

7. Quando você está conversando, com que freqüência você se pega terminando as frases das pessoas antes delas?

8. Com que freqüência você tem dificuldade para esperar nas situações onde cada um tem a sua vez?

9. Com que freqüência você interrompe os outros quando eles estão ocupados?


Parte B


Como avaliar:


Se os itens de desatenção da parte A (1 a 9) E/OU os itens de hiperatividade-impulsividade da parte B (1 a 9) têm várias respostas marcadas como FREQUENTEMENTE ou MUITO FREQUENTEMENTE existe chances de ser portador de TDAH (pelo menos 4 em cada uma das partes).


O questionário ASRS-18 é útil para avaliar apenas o primeiro dos critérios (critério A) para se fazer o diagnóstico. Existem outros critérios que também são necessários.


IMPORTANTE: Não se pode fazer o diagnóstico de TDAH apenas com os sintomas descritos na tabela! Veja abaixo os demais critérios.


CRITÉRIO A: Sintomas (vistos na tabela acima)

CRITÉRIO B: Alguns desses sintomas devem estar presentes desde precocemente (antes dos 7 ou 12 anos).

CRITÉRIO C: Existem problemas causados pelos sintomas acima em pelo menos 2 contextos diferentes (por ex., no trabalho, na vida social, na faculdade e no relacionamento conjugal ou familiar).

CRITÉRIO D: Há problemas evidentes por conta dos sintomas.

CRITÉRIO E: Se existe um outro problema (tal como depressão, deficiência mental, psicose, etc.), os sintomas não podem ser atribuídos exclusivamente a ele.


Bibliografia


(Usada para pesquisa e recortes) LEFÉVRE, Branco António, LEFÉVRE Beatriz Helena. Disfunção Cerebral Mínima; 2 ed. – Sarvier, São Paulo/1983;

ROHDE, Luis Augusto, MATTOS, Paulo e cols. Princípios e práticas em TDAH; 1 ed. – Artmed, São Paulo/2003;

GREENHILL, L.L. Transtorno de déficit de atenção por hiperatividade em crianças. In: GARFINKEL;CARLSON E WELLER. Transtorno psiquiátrico na infância e adolescência. Porto Alegre: Artmed, 1992.p.135-170;

www.psiqweb.med.br/ ;

http://www.tdah.org.br/oque01.php ;

www.tdah.org.br/ ;

www.universotdah.com.br/ ;

www.abpbrasil.org.br/ .