DSM-V: contexto histórico e crítico

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Introdução

Existem, atualmente, cinco revisões para o DSM desde sua primeira publicação em 1952. Em sua primeira edição apresentava uma lista com menos de 100 patologias (de inspiração freudiana, assim como a edição de 1968), a cada nova edição um número maior de categorias de doenças mentais aparece. A edição ainda em vigor, o DSM-IV, apresenta 297 patologias mentais. Estima-se que o DSM-V tenha um número ainda maior de categorias de diagnóstico. Entre os dias 18 e 22 de maio de 2013, durante o congresso anual da Associação de Psiquiatria Americana (APA), foi oficialmente apresentada a nova edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM). O DSM-V chega precedido por uma forte rejeição e diversos especialistas denunciam o Manual como uma obra que pode apresentar perigos a saúde mental. A questão principal, é que mais que nas versões anteriores, o DSM-V cria doenças, fazendo com que muitas pessoas, segundo ele, sejam portadoras de transtornos mentais e consequentemente, passem a consumir medicamentos psiquiátricos. Esse aumento crescente das categorias de diagnóstico sugere haver uma tendência da psiquiatria a transformar comportamentos e experiências do cotidiano em patologias mentais, o que tem sido objeto de críticas a cada nova edição do Manual. O movimento contra o DSM começou com o próprio Allen Frances, o psiquiatra que dirigiu a edição precedente (DSM-IV).

O prestigioso Instituto Americano de Saúde Mental (National Institute of Mental Health, NIMH) se negou a ver o nome da entidade associado ao DSM-V. Esse fato político é o de maior relevância, na medida em que este é o maior patrocinador da pesquisa em saúde mental em escala mundial. O diretor da instituição, Thomas Insel, comunicou que o NIMH reorientaria suas pesquisas fora das categorias do DSM, devido ao fato da sua fragilidade no plano científico.

Apesar da vultosa soma de dinheiro empregado para a elaboração do DSM-V, cerca de 25 milhões de dólares, o Manual parece deixar muito a desejar sobre o plano científico. Uma das principais críticas é que sua lógica está mais do que nunca dominada pelos interesses da indústria dos psicofármacos. Segundo Dr. Nickel, “Agora é a hora de determinar a melhor forma de reduzir, se não eliminar totalmente, o risco de que as pessoas serão diagnosticadas e tratadas inadequadamente”, visto que há muitas patologias e alguns critérios de diagnóstico diferenciado em relação ao DSM IV. O conflito de interesses intelectuais parece estar hoje escancarado, conforme foi denunciado, por exemplo, por Allen Frances em seu blog Psychology Today.

A partir deste contexto de descontentamentos em relação ao manual, apresentamos algumas das mudanças e/ou novidades trazidas no DSM- V, assim como algumas críticas em relação aos diagnósticos.

Esquizofrenia

A esquizofrenia é caracterizada por delírios, alucinações, discurso e comportamentos desorganizados, e outros sintomas que causam disfunção social ou ocupacional. Para o diagnóstico, os sintomas devem estar presentes durante seis meses, e incluir pelo menos um mês de sintomas ativos. Não apresenta grandes diferenças com o DSM IV em relação às características. Alguns dos subtipos são, agora, melhor explicados para ajudar a fornecer melhor o diagnóstico. Por exemplo, a catatonia (marcado por imobilidade motora e estupor) será usada como um especificador de esquizofrenia e outros estados psicóticos, tais como a desordem esquizoafetiva. Este especificador pode também ser usado em outras áreas, tais como transtornos de perturbações bipolares e é importante, também, nos transtornos depressivos.

Requere-se mais estudos relacionados nessa área, antes da sua consideração como sendo um distúrbio formal, pois essa categoria, sem extremo cuidado, pode identificar uma pessoa que não tenha transtorno psicótico, mas pode também exibir versões menores de sintomas que são relevantes. A identificação dessas pessoas é importante, pois elas podem ter um risco aumentado para desenvolverem certa doença e seria eficaz uma intervenção precoce. Porém, precisa-se de mais estudos para assegurar tal diagnóstico.

Transtorno Cognitivo Leve

O diagnóstico de transtorno neurocognitivo leve oferece uma oportunidade para a detecção precoce e um possível tratamento cognitivo do declínio antes que os déficits dos pacientes tornem-se mais pronunciados à desordem neurocognitiva maior (demência) ou outras condições debilitantes. A sua inclusão no manual vai ajudar os médicos a desenvolver planos de tratamento eficazes, bem como incentivar os investigadores a avaliar os critérios diagnósticos e potenciais terapias.

O transtorno neurocognitivo leve vai além das questões normais do envelhecimento. Ele descreve um nível de declínio cognitivo que requer estratégias e acomodações de compensação para ajudar a manter a independência e realizar atividades da vida diária. Para ser diagnosticado com este transtorno, deve haver mudanças que impactam o funcionamento cognitivo do paciente. Estes sintomas são geralmente observados pelo indivíduo, um parente próximo, ou outro informante experiente, como um amigo, colega ou médico, ou podem ser, ainda, detectados através de testes objetivos. O impacto dos problemas de indivíduos que precisam de cuidado para as questões cognitivas, que vão além do envelhecimento normal e gradativo, é perceptível, mas os médicos já não tinham um diagnostico confiável pelo qual se poderia avaliar sintomas ou, ainda, compreender o tratamento ou serviços mais adequados para estes casos.

Segundo Allen Frances, “a descrição do transtorno neurocognitivo leve é tão incrivelmente vaga que inclui a mim, minha esposa, e a maioria dos nossos amigos. Ele vai causar preocupação desnecessária e uma corrida para testes inúteis e caros”. Com isso, vê-se que os medicamentos relacionados a esse transtorno - e a própria prescrição de testes – não tem sua eficácia totalmente conhecida, visto que os efeitos a longo prazo dos remédios ainda são desconhecidos, já que este é um novo transtorno do DSM V.

Transtorno Disruptivo de Desregulação do Humor

O diagnóstico desse transtorno é dado para crianças e jovens de até 18 anos que apresentem, pelo menos três vezes por semana no decorrer de um ano ou mais, características como irritabilidade persistente e episódios frequentes de extremo descontrole comportamental. Tal transtorno é novo no Manual V se comparado aos outros e é visto como um diagnóstico alternativo a fim de se evitar que crianças sejam diagnosticadas e medicadas para tratamento de Transtorno Bipolar (os psiquiatras do país preocuparam-se com o número de casos - os quais cresceram cerca de quarenta vezes em um período de quinze anos – por vezes baseado em um diagnóstico equivocado).

Isso não impede, entretanto, que os pacientes sejam diagnosticados como bipolares e, muito embora o objetivo seja diminuir a medicação sem necessidade, a decisão vem cercada de muitas polêmicas. Allen Frances ressalta: "Meu temor é que crianças normais com ataques de birra sejam diagnosticadas equivocadamente e recebam medicação inapropriada”.


Transtorno Disfórico Pré-Menstrual

Se comparado ao quarto manual, a Desordem Disfórica Pré-menstrual, a forma mais grave de tensão pré-menstrual, estava no seu apêndice, entretanto decidiu-se dar mais atenção ao caso. De acordo com o texto do apêndice, a condição ocorre quando ao menos cinco sintomas são apresentados pela mulher na maior parte do tempo durante a última fase do ciclo menstrual e na maioria dos ciclos do último ano. São sintomas como humor deprimido, ansiedade, tensão, irritabilidade e problemas de sono. Agora, no DSM-V, este vem para caracterizar uma forma mais grave de TPM, sendo classificado como doença mental. Segundo a Associação Americana de Psiquiatria, se tem evidências científicas sólidas para caracterizá-la dessa forma. As sugestões de critérios diagnósticos incluem: tensão, alteração de humor, irritabilidade, ansiedade, raiva, tristeza, entre outros, os quais tenham se manifestado nas duas últimas semanas do ciclo menstrual dentre a maioria dos ciclos no decorrer do último ano, os sintomas estarem associados a sofrimento clinicamente significativo, interferindo na vida profissional e pessoal; a perturbação não ser mera exacerbação de outro transtorno, como de personalidade e do pânico; os sintomas não serem inerentes de uso de outras substâncias (medicação ou drogas ilícitas); entre outros. Allen Frances novamente se impõe e dá sua opinião a respeito do mais novo diagnóstico, enfatizando que o novo transtorno é dos piores e promete um abalo sísmico na psiquiatria: pode fazer com que grande parte da população seja considerada erradamente doente, ao definir que pessoas com queixas físicas como cansaço ou dores e que indiciem que lidam mal com isso possam ser diagnosticados com este novo distúrbio.

Transtorno de Compulsão Alimentar

O capítulo sobre alimentação e Transtornos Alimentares na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) inclui várias alterações para representar melhor os sintomas e comportamentos dos pacientes que lidam com essas condições em toda a vida. Entre as mudanças mais substanciais são o reconhecimento da compulsão alimentar periódica, as revisões para os critérios diagnósticos para anorexia nervosa e bulimia nervosa, e inclusão de pica, ruminação e desordem de ingestão de alimentos esquiva / restritiva. Nos últimos anos, os médicos e pesquisadores perceberam que um número significativo de indivíduos com distúrbios alimentares não se enquadravam nas categorias do DSM-IV de Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa. Por padrão, muitos receberam um diagnóstico de "transtorno alimentar não especificado de outra forma." Estudos têm sugerido que uma porção significativa de indivíduos dessa categoria "não especificadas de outro modo" pode realmente ter transtorno de compulsão alimentar. O Transtorno de Compulsão Alimentar foi aprovado para inclusão no DSM-V como sua própria categoria de transtorno alimentar. No DSM- IV estava incluído o "Transtorno de Compulsão Periódica", mas com critérios inteiramente diferentes dos propostos para a DSM-V. No DSM-V, o Transtorno de Compulsão Alimentar é definido como episódios recorrentes de ingestão significativamente maior de alimentos em um curto período de tempo do que a maioria das pessoas consumiria sob circunstâncias similares, com episódios marcados por sentimentos de falta de controle. Uma pessoa com Transtorno de Compulsão Alimentar pode comer muito rapidamente, mesmo quando não está com fome. A pessoa pode ter sentimentos de culpa, vergonha ou desgosto e pode, inclusive, ingerir estes alimentos em segredo para ocultar o comportamento. Esta doença está associada com acentuado sofrimento e ocorre, em média, pelo menos uma vez por semana, durante três meses.

Segundo a APA, esta mudança visa aumentar a consciência das diferenças substanciais entre a desordem da Compulsão Alimentar e o fenômeno comum de excessos. A Compulsão Alimentar é muito menos comum, muito mais grave, e está associada com significativos problemas físicos e psicológicos. Porém, para Allen Frances: "Comer excessivamente doze vezes em três meses não é nada além de uma manifestação de glutoneria (…). O DSM-V, ao invés, torna isso uma doença psiquiátrica chamada “Binge Eating Disorder” (Transtorno da Compulsão Alimentar)”.

O presidente da APA, Alan Schatzberg, tentou defender esse diagnóstico com algumas considerações sobre o problema da obesidade - que realmente é grave - nos EUA. Recebeu uma réplica de Allen Frances: "Nem por isso a obesidade passou a ser um transtorno mental...". Portanto, Frances tem razão ao dizer que a "Binge Eating Disorder" é uma invenção da atual força-tarefa da APA. É verdade que muitos obesos apresentam episódios de compulsão ao comerem descontroladamente, mas isso não justifica um transtorno mental. Esse diagnóstico pode servir, para fazer com que muitas pessoas que estão acima do peso e não conseguem controlar a alimentação, acreditem ter um transtorno mental. Com isso, ao invés de procurarem maneiras saudáveis para emagrecer, como fazendo uma atividade física e encontrando outras maneiras de se ter prazer, que não seja com a comida, busquem ajuda nos consultórios psiquiátricos e fazendo uso de substâncias potencialmente prejudiciais.

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

O TDAH é caracterizado por um padrão de comportamento, presente em várias configurações (por exemplo, escola e casa), que pode resultar em problemas de desempenho em ambientes sociais, educacionais ou de trabalho. Os critérios diagnósticos para a doença no DSM-V e no DSM-IV são semelhantes, utilizando os mesmos 18 sintomas como referência, que são divididos em dois domínios de sintomas: desatenção/hiperatividade e impulsividade.

Desses sintomas, no mínimo seis sintomas em um domínio são necessários para que o diagnóstico seja possível. Apesar das semelhanças, houve algumas mudanças. Alguns exemplos foram adicionados aos critérios, de forma que facilite a aplicação dos sintomas para toda a vida do paciente; foi reforçado que deve haver “vários” sintomas em cada configuração; o critério de início para o diagnóstico foi alterado de “sintomas que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos” para “vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos”; os subtipos foram substituídos por especificadores de apresentação que mapeiam diretamente para os subtipos anteriores; atualmente é permitido que se dê um diagnóstico de comorbidade com transtorno do espectro do autismo (associação de pelo menos duas patologias para o mesmo paciente); uma mudança no limite de sintomas foi feito para os adultos, de forma que agora precise de 5 sintomas, não mais 6, para efetuar o diagnóstico nestes casos.

Por fim, o Transtorno foi colocado no capítulo de desordens do neurodesenvolvimento, refletindo a correlação entre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e desenvolvimento cerebral. Além disso, houve a decisão do DSM-5 de eliminar o capítulo do DSM-IV que inclui todos os diagnósticos feitos, geralmente, primeiro na primeira infância, infância ou adolescência. Os editores do DSM-V ressaltam que a definição de transtorno de déficit de atenção (TDAH) foi atualizada na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) para caracterizar com mais precisão a experiência dos adultos afetados. Esta edição foi baseada em quase duas décadas de pesquisas que mostram que o TDAH, embora uma doença que começa na infância, pode continuar até a idade adulta para algumas pessoas.

Assim, ao adaptar os critérios para adultos, DSM-V teria como objetivo garantir que as crianças com TDAH pudesse continuar a receber cuidados por toda a vida, se necessário. Quanto à mudança do critério sobre a presença de sintomas não mais antes dos 7 anos, mas antes dos 12 anos, os editores referem que esta alteração é apoiada pela investigação substancial de publicações desde 1994 que não encontraram diferenças clínicas entre as crianças identificadas por sete anos mais tarde em relação em termos de curso, gravidade, resultado, ou resposta ao tratamento.

O psiquiatra Allen Frances, expressando há tempos sua preocupação com o aumento de casos de crianças com o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e alerta, então, para o possível aumento progressivo de diagnósticos com a redução do limite de sintomas necessários para a confirmação da doença e afirma, ainda, que será fácil diagnosticar com o transtorno adultos “normais” e mais difícil em relação a pessoas com outras doenças psiquiátricas que causam problemas de atenção e distração. Assim, segundo ele, o uso indevido do diagnóstico pode ocorrer de forma muito mais frequente seguindo os critérios do DSM-V.

Transtorno do Espectro do Autismo

Transtorno do espectro do autismo é um novo nome que o DSM-V propõe que reflete um consenso científico de que quatro doenças previamente separadas são realmente uma única condição com diferentes níveis de gravidade dos sintomas em dois domínios do núcleo 2. O transtorno agora engloba a anterior desordem autista (autismo) do DSM-IV, o transtorno de Asperger, transtorno desintegrativo da infância e transtornos invasivos do desenvolvimento sem outra especificação. O transtorno atual é caracterizado por “déficits na comunicação social e interação social” e “comportamentos, interesses e atividades restritos e repetitivos”.

Como ambos os componentes são necessários para o diagnóstico de TEA, o distúrbio de comunicação social é diagnosticado se comportamentos restritos e repetitivos não estão presentes. Usando o DSM-IV, os pacientes podem ser diagnosticados com quatro doenças diferentes. Segundo o site do DSM-V, os pesquisadores descobriram que esses diagnósticos separados não foram aplicados de forma consistente em diferentes clínicas e centros de tratamento. “The Neurodevelopmental Work Group”, liderado por Susan Swedo, investigadora sênior do Instituto Nacional de Saúde Mental, recomendou que os critérios do DSM-V para TEA seja um melhor reflexo do estado do conhecimento sobre o autismo. Eles acreditam que um único “transtorno guarda-chuva” vai melhorar o diagnóstico de TEA sem limitar a sensibilidade dos critérios, ou alterar substancialmente o número de crianças que estão sendo diagnosticadas.

Pessoas com Síndrome de Asperger tendem a ter déficits de comunicação, tais como responder inadequadamente em conversas, interpretando mal as interações não-verbais, ou ter dificuldade em construir amizades apropriadas à sua idade. Além disso, as pessoas com TEA podem ser excessivamente dependente de rotinas, altamente sensíveis a mudanças em seu ambiente, ou intensamente focadas em itens inadequados. Novamente, os sintomas das pessoas com TEA vão cair sobre um contínuo, com alguns indivíduos que apresentem sintomas suaves e com outros sintomas muito mais graves. Segundo os editores do DSM-V, este espectro vai permitir aos médicos explicar as variações nos sintomas e comportamentos de pessoa para pessoa.

De acordo com os critérios do DSM-V, os indivíduos com TEA devem apresentar sintomas desde a infância, mesmo que esses sintomas não sejam reconhecidos até mais tarde. Segundo os editores, esta mudança de critérios incentiva o diagnóstico precoce do TEA, mas também permite que as pessoas, cujos sintomas não podem ser plenamente reconhecidos até que as demandas sociais excedam sua capacidade, recebam o diagnóstico. Para eles seria, então, uma importante mudança de critérios do DSM-IV, que foi voltado para a identificação de crianças em idade escolar com transtornos relacionados ao autismo, mas não era tão útil no diagnóstico de crianças mais novas. Os critérios do DSM-V foram testados em situações clínicas da vida real, como parte dos ensaios de campo e análise do DSM-V e o teste indicou que não haverá mudanças significativas na prevalência da doença.

Uma importante crítica foi feita por Allen Frances, quanto à definição do transtorno e à interpretação feita acerca da mesma. Ele aponta as três formas de sintomas descritas no Critério A para o diagnóstico:

“1. Déficit de reciprocidade socioemocional; 2. Déficit em comportamentos comunicativos não verbais utilizados para a interação social; 3. Déficit no desenvolvimento, manutenção e compreensão dos relacionamentos”.

Quanto a isso, Allen diz que “os exemplos do DSM-V oferecidos para cada um desses três itens são vagos o suficiente para se sobreporem à normalidade, mas eu não teria feito uma grande confusão sobre isso”.

Além disso, aponta que “a falha realmente fatal é que não são dadas instruções para saber se um item, dois itens, ou todos os três itens devem estar presentes para fazer o diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo. O diagnóstico vai variar drasticamente de avaliador para avaliador, instituição para instituição. Será ainda mais impossível do que é agora para determinar as taxas de autismo e porque eles mudam muito ao longo do tempo”. Portanto, é necessária a reflexão acerca do quão efetivas são as mudanças propostas pelo novo manual.


REFERÊNCIAS:

http://cebes.org.br/verBlog.asp?idConteudo=4462&idSubCategoria=56

http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/dsm-5-where-do-we-go-from_b_3281313.html

http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/dsm5-writing-mistakes-wil_b_3419747.html?utm_hp_ref=autism

http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/two-fatal-technical-flaws_b_3337009.html

http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx

Conheça algumas das novas doenças da 'Bíblia da psiquiatria'. Disponível em <http://br.groups.yahoo.com/group/conep/message/26947>. Acesso em: 26 de junho de 2013

“O DSM-5 é o melhor que temos para diagnosticar os transtornos mentais”. Disponível em <http://veja.abril.com.br/noticia/saude/o-dsm-5-e-o-melhor-que-temos-para diagnosticar-os-transtornos-mentais>. Acesso em: 26 de junho de 2013

Autismo e psicoses infantis

Colaboraram:

Andressa Milczarck

Bruna Gabriella Pedrotti

Jéssica Tag

Maria Eduarda Bonfante

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