Tratamento Cognitivo-Comportamental da Esquizofrenia

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Tratamento Cognitivo-Comportamental da Esquizofrenia

A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico grave que afeta aproximadamente 1% da população mundial. Ela surge normalmente no final da adolescência ou nos primeiros anos da vida adulta e costuma ter um curso episódico, interrompido por exacerbações dos sintomas, que requerem hospitalizações breves no decorrer de toda a vida. Embora a prevalência da esquizofrenia seja semelhante em homens e mulheres, estas experimentam um curso mais leve do transtorno, incluindo um aparecimento mais tardio dos sintomas, menos tempo passado no hospital e um melhor funcionamento social. Apesar da natureza grave e duradoura da esquizofrenia, muitos pacientes melhoram progressivamente com o decorrer do tempo e, em alguns, ocorre uma remissão total dos sintomas nos seus últimos anos.

Sintomas: A esquizofrenia caracteriza-se por dois tipos de sintomas abrangentes: os positivos e os negativos. Os sintomas positivos referem-se às cognições, experiências sensoriais e comportamentos presentes nos pacientes, mas que normalmente estão ausentes nas pessoas sem o transtorno. Exemplos comuns de sintomas positivos incluem as alucinações (p. ex., ouvir vozes), as idéias delirantes (p. ex., acreditar que pessoas o perseguem) e o comportamento estranho (p.ex., manter uma postura estranha sem motivo aparente). Os sintomas negativos referem-se à ausência ou diminuição das cognições, emoções ou comportamentos que normalmente estão presentes nas pessoas sem o transtorno. Sintomas negativos comuns incluem uma expressividade afetiva embotada ou plana (p.ex., diminuição da expressividade facial), pobreza da fala, anedonia, apatia, retardo psicomotor (p. ex., lentidão ao falar) e inércia física. Os sintomas positivos respondem bem aos efeitos da medicação antipsicótica. Os sintomas negativos, por sua vez, costumam ser estáveis ao longo do tempo e têm uma menor resposta aos fármacos antipsicóticos.

Emoções negativas em conseqüência da doença: A depressão e as idéias suicidas são sintomas freqüentes da esquizofrenia e aproximadamente 10% das pessoas com este transtorno morrem por suicídio. São freqüentes também os problemas por ansiedade, devido, muitas vezes, aos sintomas positivos como alucinações ou as idéias delirantes paranóides. Finalmente, a ira e a hostilidade podem estar também presentes, especialmente quando o paciente é paranóide. Há muitas deteriorações cognitivas e no funcionamento social dos indivíduos.

O Modelo de Vulnerabilidade- Estresse- Habilidades de Enfrentamento

O modelo de vulnerabilidade-estresse-habilidades de enfrentamento da esquizofrenia proporciona aos clínicos um valor heurístico no momento de guiar seus esforços de tratamento. Este modelo propõe que a gravidade, o curso e os resultados da esquizofrenia são determinados por três fatores interativos: 1) vulnerabilidade, 2) estresse e 3) habilidades de enfrentamento. Acredita-se que a vulnerabilidade biológica seja causada por uma combinação de influências genéticas e ambientais precoces ( p. ex., complicações obstétricas que causem danos cerebrais sutis no recém-nascido). Sem a vulnerabilidade biológica necessária, os sintomas da esquizofrenia nunca iriam se desenvolver.

O segundo fator, que produz um impacto sobre a vulnerabilidade biológica, é o estresse sócio-ambiental. O estresse pode ser definido como contingências ou acontecimentos que requerem uma adaptação do indivíduo a fim de reduzir ao mínimo os efeitos negativos. Fontes comuns de estresse incluem determinados acontecimentos da vida (p. ex., a morte de um ente querido) e a exposição a altos níveis de críticas e comportamentos invasivos por parte dos familiares. Quanto maior é a quantidade de estresse ao qual está exposto o paciente, mais vulnerável ele será às recaídas e às re-hospitalizações. O terceiro fator refere-se às habilidades de enfrentamento. Estas habilidades são definidas como a capacidade para reduzir ao mínimo os efeitos negativos do estresse sobre a vulnerabilidade biológica ou, em outras palavras, à capacidade para eliminar ou escapar dos estímulos estressantes que atingem o paciente. Boas habilidades de enfrentamento mediam os efeitos negativos do estresse sobre a vulnerabilidade biológica.

Este modelo tem algumas implicações para o tratamento cognitivo-comportamental da esquizofrenia. Com respeito á vulnerabilidade, as medicações antipsicóticas costumam reduzir eficazmente o risco de recaída. Entretanto, é necessário esforçar-se para melhorar a aderência ao tratamento, que constitui um problema importante nessa população. O abuso do álcool e das drogas agravam a vulnerabilidade biológica, produzindo um ressurgimento dos sintomas. Por conseguinte, podem ser aplicadas estratégias cognitivo-comportamentais para diminuir o comportamento de abuso de substancias psicoativas. O papel do estresse na produção de recaídas indica a importância de reduzir o estresse. As intervenções cognitivo- comportamentais visam freqüentemente à diminuição do estresse na família, embora também outros tipos de estresse ambiental possam constituir o objetivo do tratamento. Finalmente, pode-se empregar uma série de diferentes estratégias para melhorar as habilidades de enfrentamento dos pacientes com esquizofrenia, diminuindo, por conseguinte, sua vulnerabilidade às recaídas, provocadas pelo estresse e melhorando sua capacidade de funcionamento.

As intervenções utilizadas com mais freqüência e para as quais há apoio empírico sobre sua eficácia clínica são: treinamento em habilidades sociais, terapia familiar comportamental, treinamento em habilidades de enfrentamento para controlar sintomas psicóticos e um tratamento integrado para os transtornos por consumo de substancias psicoativas. No treinamento de habilidades sociais, os objetivos do tratamento são: assertividade, habilidades de conversação, controle de medicação, busca de trabalho, habilidades recreativas e de tempo livre, habilidades para fazer amigos/as e marcar um encontro com alguém, comunicação com a família e solução de conflitos. Na terapia comportamental familiar tem como objetivos a redução do estresse de todos os membros da família e melhorar a capacidade da mesma para vigiar o curso da doença. Estes objetivos são alcançados por meio de uma combinação de educação, treinamento em comunicação e habilidades de solução de problemas. Para o tratamento de sintomas residuais inevitáveis, que estão associados a altos níveis de mal-estar, incluindo a depressão, o suicídio, a ira e a ansiedade, é desenvolvido um treinamento de habilidades de enfrentamento. Entre os princípios deste procedimento estão: descrever e realizar uma análise funcional do sintoma psicótico, avaliar os esforços atuais de enfrentamento, escolher e ensaiar uma estratégia de enfrentamento na sessão, acompanhamento das tarefas para casa e por final o desenvolvimento de uma segunda estratégia de enfrentamento para o sintoma. Para o tratamento de substâncias psicoativas se indica a entrevista motivacional (Miller e Rolnick, 2001), uma abordagem mais direta que ajuda as pessoas a reconhecer e a fazer algo a respeito de seus problemas presentes ou potenciais. Ajuda o paciente a resolver sua ambivalência e se colocar no caminho para a mudança. Tem cinco princípios gerais: Expressar a empatia, Desenvolver a discrepância, evitar a argumentação, acompanhar a resistência, e promover a auto-eficácia. Conclusões: A esquizofrenia é um transtorno grave e debilitante. Apesar das várias desvantagens associadas a esta desordem, as intervenções cognitivo-comportamentais parecem ter um impacto significativo e benéfico sobre o curso do transtorno e a qualidade de vida dos pacientes. Uma ampla gama de estratégias cognitivo-comportamentais pode ser útil no tratamento da esquizofrenia. Entre essas estratégias destacam-se o treinamento de habilidades sociais, a terapia familiar comportamental, o treinamento no enfrentamento dos sintomas psicóticos e um tratamento por etapas do transtorno por consumo de substâncias psicoativas. Por meio de esforços de colaboração dos terapeutas, pacientes e familiares, há boas razões para sermos otimistas sobre a capacidade de controlar com sucesso essa doença mental crônica.

Referências Bibliográficas: CABALLO, Vicente. Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos: transtornos de ansiedade, sexuais, afetivos e psicóticos. São Paulo: Santos Livraria, 2003

Miller, W.R. & Rollnick, S. - Motivational Interviewing: Preparing people to change addictive behavior. (The Guilford Press- New York, 1991).


Augusto Schultz Yumi

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