Nome completo:________________________________________________________

Endereço Profissional:

CEP:	Cidade:	Estado:
Telefone:	Fax:	Celular:

e-mail:

Como soube do curso? Especificar (Jornal, mala-direta, cartaz, internet, indicação de colega, outros):

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Inscrição para o Curso:

( ) Especialização em Psiquiatria
( ) Especialização em Psiquiatria da Infância e da Adolescência

PARA USO DA SECRETARIA  - Curriculum Vitae completo (1 cópia)- entregue: ( ) Sim ( ) Não  - Certificado de Conclusão do Curso de Medicina: ( ) Sim ( ) Não   - Certificado de Conclusão de Residência ou Especialização em Psiquiatria para inscrição na Psiquiatria Infantil - entregues: ( ) Sim ( ) Não   - 2 fotos 3x4 - entregues: ( ) Sim ( ) Não   - 3 Cartas de apresentação entregues: ( ) Sim ( ) Não  - Taxa de inscrição paga: ( ) Sim ( ) Não

 

 FORMA DE INSCRIÇÃO

Preencher a ficha à máquina ou letra de forma.
Anexar à ficha de inscrição a documentação solicitada e o valor de R$ 290,00 (taxa de inscrição) através de cheque nominal e cruzado à
Fundação Médica do RS/CEP - para inscrições no Curso de Especialização em Psiquiatria
Fundação Médica do RS/CEPIA - para inscrições no Curso de Especialização em Psiquiatria da Infância e da Adolescência e enviar para
Faculdade de Medicina - Departamento de Psiquiatria
At. Ana Glaucia
Rua Ramiro Barcelos, 2400 - 4º andar - Psiquiatria
CEP 90035-003 - Porto Alegre - RS

Data:____/____/______.