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III Curso
de Extensão: Teoria e Técnica da Supervisão
em Psicoterapia de Orientação Analítica
Ficha
de inscrição Nº___________
NOME COMPLETO _______________________________________
ENDEREÇO PROFISSIONAL _______________________________
_____________________________________________________
CEP_____________ Cidade ____________________ Estado ____
Telefone _____________________ Fax _____________________
Celular __________ e-mail _______________________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL ___________________________________
________________________________________________________
CEP___________ Cidade ______________________ Estado ____
Telefone_________________________ Fax __________________
Profissão: ( ) Médico(a) ( ) Psicólogo
Ano e Local em que concluiu formação Psiquiátrica ou Curso de Psicologia: _______________________________________________________
Ano e Local em que concluiu formação em POA:
___________________________________________________________
Local em que atua como Supervisor de POA:
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Especificar
como soube do Curso (jornal, mala-direta, cartaz,
indicação de colega, outros): _____________________________________________________
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Preencher a ficha de inscrição.
Anexar à ficha de inscrição o valor de R$ 150,00 (inscrição)
cheque nominal e cruzado à
Fundação Médica do RS/CEFSPOA e enviar para
Faculdade de Medicina da UFRGS - Departamento de Psiquiatria
Rua Ramiro Barcelos, 2400 - 4º andar
CEP 90035-003 - Porto Alegre - RS.
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Curriculum Vitae (3 vias), Certificado, 3 fotos 3x4.
Entregues:
( ) sim ( ) não
Data:___/___/______.
Assinatura
_________________________
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