I - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

1) O Médico de plantão deverá atender aos pacientes que vêm para Setor de Emergência.

Nos casos de pacientes particulares a internação poderá ser feita nos consultórios do 4 norte. Deverão ser preenchidos os documentos de baixa: AIHU, nota de baixa, termo de responsabilidade, termo de internação voluntária ou, se for o caso, involuntária. Familiares deverão ser encaminhados para admissão.

2) Para o paciente ser atendido na Emergência, deve haver vaga na internação. Se não houver vaga, o paciente não deverá sequer entrar na Emergência.

Caso o paciente já esteja no Setor de Emergência, o plantão deve descer, (mesmo que não tenha vaga), para avaliar, medicar e encaminhar o paciente para outro hospital.

3) O plantonista deve acompanhar o paciente e familiares até à internação. 4) Deverá haver uma escala de recebimentos de pacientes para que o paciente e familiares saibam, na internação, o nome do seu(sua) médico(a).

5) Durante o dia (manhã e tarde) quem faz as internações são sempre os R₁ e C₁. Deverá ser feita uma escala de plantões diurnos com um médico titular e outro médico de sobreaviso.

O plantão noturno faz as internações da noite.

6) Para internar pacientes particulares deverá ser contactado algum professor que aceite que o paciente se interne no seu nome. Em caso de pacientes que quiserem internar-se semi-privativo para, após, transferirem-se para o SUS, avisar que o HCPA não faz tais transferências antes no mínimo 10 dias de internação.

7) Pedir exames de rotina: hemograma, cálcio, magnésio, cloro, EQU, creatinina, sódio, potássio, uréia, glicose, VDRL,imunofluorescência para lues; em pacientes com síndrome depressiva- T4, TSH. Pacientes de comportamentos de risco-HIV. Provas de função hepática: TGO, TGP, bilirrubinas, gama-GT, fosfatase e TP.

II - ROTINAS DE PRESCRIÇÕES

1) Deverão ser realizados no computador até às 12 h.

2) Alterações na prescrição, para o mesmo dia, deverão ser comunicados à Enfermeira.

3) A validade da prescrição inicia às 20 h de cada dia (p/ 24 h).

4) Os horários de rotina para administração de medicamentos são 8h – 15h – 21h.

5) Outros horários poderão ser prescritos e combinados em função da droga (por ex. antibióticos) ou em situações especiais de cada paciente (por ex.: insônia).

6) Medicações para insônia ou para agitação psicomotora deverão ser prescritas no rótulo de "se necessário" para que o plantão não seja chamado a todo momento para prescrever estas medicações.

7) Atenção para as siglas:

CR: com recreação

SR: sem recreação

CV: com visitas

SV: sem visitas

CS: com solarium

SS: sem solarium

RF: risco de fuga

RA: risco de agressão

RS: risco de suicídio

RM: risco moral

Manejos: AA, AP e PF

8) Todos os pacientes devem ir para recreação. Somente em casos especiais (muita agitação por ex.) o paciente fica temporariamente restrito a seu quarto.

9) Pacientes particulares poderão ter prescrições diferenciados, que devem ser combinadas com os professores e a equipe fixa.

III - ROTINAS DE EXAMES COMPLEMENTARES

1) Deverão ser pedidos pelo sistema informatizado do hospital.

2) Para dosagem de lítio, carbamazepina e ADT deverão ser coletados 12 (doze) horas após a última tomada.

3) Tomografia computadorizada cerebral: para ser autorizada pela supervisão do SUS, deverá constar uma guia de procedimentos ou achados neurológicos, com código do CID das doenças do sistema nervoso central. Se for colocado CID das doenças psiquiátricas (mesmo do grupo das síndromes cerebrais organicas) o pedido será recusado pela supervisão do SUS.

4) Eletroencefalograma em sono: deverá ser prescrito pelo médico assistente hidrato de cloral 20% (50 mg por Kg de peso).

5) Testes psicológicos: deverão ser solicitados à psicóloga Márcia Padilha, depois dos casos serem supervisionados pelo professor.

IV - ROTINAS DE VISITAS

1) Ala SUS: Terças, quintas, sábados e domingos das 14 às 15 horas.

2) Ala Privativa: 2a, 4a, 6a das 14 às 15 horas e sábados e domingos das 15 às 16 horas.

3) Em princípio, quando o paciente interna, ele fica (7) dias sem visitas, ficando a critério médico outras condutas. 4) Por questões de higiene e a critério médico, é permitido recebimento de no máximo 6 (seis) unidades de alimento por paciente (fruta, iogurte, chocolate etc.) nos horários de visita.

5) Refrigerantes somente em recipiente plástico.

6) Os familiares deverão ser avisados da licença para visitas pelo médico.

7) No domingo, o médico-residente deve auxiliar na visita da ala particular.

8) A troca de roupas do paciente deverá realizar-se nos horários de visita, exceto no domingo.

9) Deverá ser vedada a descida do paciente, junto com o familiar, para fumar fora da unidade.

V - ROTINAS DE ATENDIMENTO DE FAMILIARES

1) O médico deve combinar o dia e horário para contato com à família, imediatamente após a internação, para colher anamnese objetiva e para orientação da família.

2) Outros contatos devem ser feitos, semanalmente, durante o tempo de internação, com fins semelhantes aos acima e outros que se julgar necessário.

3) A assistente-social Suzete B. Panceri atende os familiares dos pacientes, em grupo, nas 5as feiras às 15h30min. Encaminhar.

VI - ROTINAS DE PASSEIOS

1) Passeios em casa ou outras autorizações para o paciente sair, devem ser combinadas com o professor previamente.

2) O paciente sempre deve sair acompanhado por familiar.

3) Preencher a licença de passeio no receituário branco (externo) em duas vias, com horário e dia de saída e horário e dia de retorno.

4) Os passeios deverão ser, em princípio, para o paciente sair e voltar no mesmo dia.

VII - ROTINAS DE PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO

1) Ver Normas de Observação Psiquiátrica

VIII - ROTINAS DE PEDIDOS DE CONSULTORIA

1) As consultorias devem ser solicitadas pelo computador, na tela da prescrição, e entregues à secretária para serem devidamente encaminhadas. O médico deve procurar também contatar, pessoalmente o consultor, caso contrário há grandes possibilidades de não acontecer a consultaria necessária.

2) O pedido de consultoria não exime o médico de sua responsabilidade de investigar e tratar as intercorrências clínicas.

IX - ROTINAS DE ALTA

1) Devem ser comunicados 24 horas antes de sua efetivação, para que a previsão de vagas seja feita.

2) Comunicação de alta à enfermagem deve ser dada até às 10 horas da manhã.

3) Os familiares devem ser avisados com antecedência, pelo residente, da alta. Solicitar que telefonem 24 horas antes para confirmar a alta.

4) Procurar não concentrar altas no mesmo dia, para que as baixas também não ocorram no mesmo dia, pois isso ocasiona uma sobrecarga para o cumprimento das rotinas e pode tumultuar o ambiente.

5) Prescrever, atualizando o diagnóstico da alta.

6) Se a internação foi involuntária, anotar no Livro Preto os dados concernentes à alta (diagnóstico de alta, destino, etc...)

7) Se o paciente for encaminhado a outro serviço, ou a médico externo, preencher carta de encaminhamento.

8) Preencher papéis de alta: receitas, atestados, marcação de consultas.

9) Combinar com equipe de enfermagem sobre quem liberará o paciente (médico ou auxiliar).

10) Entregar papéis de alta ao paciente ou familiar.

11) Liberá-lo com pertences (incluindo remédios comprados pelo paciente que estejam no posto), o que pode ser feito pela equipe de enfermagem se o paciente já estiver de posse dos papéis de alta e já tiver havido contato com a família.

OBS.: Se o paciente passou a não mais preencher critérios de internação nessa unidade (mais de 4 internações na U.P., falta de colaboração da família, diagnóstico de personalidade anti-social, alta a pedido) avisá-lo de que não mais internará aqui e anotar seu nome no Livro Preto, bem como avisar à enfermagem.

ALTA A PEDIDO: Não são fornecidos papéis de alta (recibos ou encaminhamentos) paciente não segue acompanhamento no HCPA e não reinterna.

FUGA: Colocar, imediatamente, no terminal que o paciente teve alta por fuga, detalhar no sumário de alta e prontuário. Não reinternar.

X - RESUMO DOS CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

1. Pacientes crônicos (definidos como tendo acima de 4 internações hospitalares prévias) só poderão ocupar no máximo 6 dos leitos (SUS) disponíveis, dando-se mesmo assim preferência aos pacientes que já se encontram nos programas ambulatoriais do HCPA (egressos, transtornos bipolares, esquizofrenias);

2. Pacientes com perturbacões graves de conduta (com personalidade anti-sociais), incluindo diagnósticos primários de alcoolismo e demais farmacodependências não deverão ser internados, a não ser quando selecionadamente encaminhados pelo Programa de Atendimento do Uso de Álcool e outras Drogas do Ambulatório do HCPA.

Ainda assim, se reservará, no máximo, duas vagas para estes pacientes;

3. Pacientes idosos (acima de 70 anos), com doenças neurológicas crônicas (demências), não devem, em princípio, serem internados. Pacientes geriátricos em geral, mesmo que não demenciados, não deverão exceder 4 vagas simultaneas. Neste mesmo número de vagas deverão se incluir pacientes clínicos graves, a critério da equipe, mesmo que não idosos.

Demais pacientes nestas condições e que excederem as vagas disponíveis, deverão ser atendidos nas respectivas enfermarias clínicas com consultaria ou assessória direta da psiquiatria;

4. Pacientes e familiares que não cooperarem com os tratamentos oferecidos pela U.I.P., ainda que insistentemente estimulados e pressionados a fazê-lo, deverão ser após a alta encaminhados a outros Serviços, evitando-se o máximo possível reinternações repetidas. Incluem-se nestes casos, entre outros, pacientes cujos familiares solicitam alta a pedido contra a orientação médica, familiares que não atendem à convocação da equipe para cooperarem no tratamento, familiares que tendem a abandonar os pacientes recusandose a levá-los de alta, pacientes e familiares que não cumprem prescrições e combinações propostas no seguimento pós-alta e/ou que não comparecerem às entrevistas de seguimento programadas, familiares que insistem em descumprir as normas e rotinas da U.I.P., tornando-se ofensivos e agressivos quando lhes são impostos os necessários limites.

5. Pacientes sem familiares ou responsável não serão internados;

6. Pacientes com menos de 16 anos completos só poderão internar com autorização do juiz de menores, ou com notificação imediata, por parte do(a) médico(a) à autoridade competente da internação compulsório do paciente.

7. Em qualquer caso de internação, no momento da mesma, o paciente deverá preencher uma declaração voluntária. Se não o fizer, o(a) médico(a) deverá preencher - e assinar - declaração de internação compulsório, em 2 vias, anexando-as ao prontuário. No caso da internação ser compulsória, ela deverá ser anotada no livro que está na internação. Os motivos que justificam uma internação compulsória são aqueles que envolvam graves riscos (pessoais, patrimoniais, morais) para o paciente e/ou outras pessoas.

8. Em princípio, não serão aceitas internações de pacientes que venham transferidos de outros hospitais (PUC, H.Espírita, etc.), a não ser em vagas privativas ou semiprivativas.

9. Solicitações judiciais de internação não deverão ser aceitas se não preencherem os critérios de internação da U.I.P.. Nestes casos, avaliar os pacientes e reencaminhá-los ao plantão administrativo (à noite) ou à assessória da VPM (de dia), com a justificativa da sua não internação. Razões mais comuns que contra-indicam tais internações incluem, por exemplo, internações de menores de idade, de personalidades antisociais, de pacientes de alta periculosidade ou com medida de segurança em curso, deficientes mentais severos, etc.

10. Pacientes HIV⁺, sem sinais ativos da doença (SIDA/AIDS) e com intercorrências psiquiátricas, poderão ser admitidos normalmente se preencherem os demais critérios de internação. Pacientes com a doença já manifestada e que demandam isolamento, deverão ser internados nos andares clínicos e lá atendidos também psiquiatricamente.

11. O tempo máximo de internação não deverá exceder 45 dias. Acima disto, os prazos deverão ser discutidos com a Chefia do Serviço

XI - ATITUDES E MANEJO DO PACIENTE INTERNADO

PF - Profissional Firme:

Indicados para pacientes manipuladores, sedutores, maníacos com alterações importantes na área da conduta, incluindo pacientes psicóticos que apresentem traços de personalidade que se expressem através da tentativa de controlar o ambiente ("gritos", "desmaios", "manhas"etc.). É uma atitude caracterizada por um chamamento à realidade (preservações de normas e rotinas da Unidade, manutenção das vinculações técnicas prescritas, impedimento de previlégios), de modo firme (isto é, não ambivalente, em que algo dito deve ser mantido, claro e sem ser grosseiro). Não se trata de castigar o paciente, mas de colocar limites à condutas inadequadas do mesmo.

AA - "Amigável Ativa":

Destinada em geral, a pacientes psicóticos, mais regressivos, que precisam ser muito estimulados para realizarem suas atividades cotidianas, e que estão funcionando de forma tão frágil, que precisam ser mais cuidados e protegidos. São atitudes mais afetuosas, mas que não devem ser entendidas como licença para o paciente deixar de fazer o que for prescrito e sem que os mesmos devam ser "adotados" como filhos, gerando qualquer tipo de previlégio que não seja medicamente indicado. AP - Amigável Passiva"

A ser adotada em um grande número de pacientes deprimidos, neuróticos graves e paranóides, ou pacientes hipomaníacos - pacientes, enfim, que não necessitam grande estimulação e mobilização, mas que se mantenha com eles uma atitude cordial e amigável, de solicitação sem exageros ou insistência.