O uso de medicamentos no tratamento do TOC

Muitas drogas foram experimentadas no tratamento do TOC. No entanto um fato tem ficado evidente: apenas as que são inibidoras da recaptação da serotonina são efetivas em reduzir os sintomas. Esse grupo de medicamentos e as técnicas comportamentais de exposição e prevenção de rituais (EPR) são considerados na atualidade os tratamentos de primeira linha para o TOC . O uso de medicamentos apresenta, entretanto, alguns inconvenientes: ao redor de 20% dos pacientes apenas, conseguem eliminar por completo seus sintomas; a maioria segue com sintomas residuais, muitas vezes ainda em nível clínico, o que predispõe a recaídas. Além disso, muitos não toleram os efeitos colaterais que são bastante comuns ou simplesmente não aceitam utilizar remédios. Outro problema são as recaídas freqüentes quando se interrompe o tratamento. Uma pesquisa mostrou que elas ocorrem em até 90% dos pacientes nos primeiros quatro meses após a interrupção. O efeito dos antiobsessivos fica comprometido quando há outras doenças associadas (comorbidades) : tiques, transtorno de tourette, psicoses, ou transtorno do humor bipolar. Nesta situação eventualmente está contra-indicada a utilização de um antidepressivo pelo risco de viradas maníacas.

Apesar das limitações, os medicamentos são a alternativa preferencial para pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos muito intensos tendo suas rotinas de vida ou relações interpessoais muito comprometidas, que apresentam predominantemente obsessões, com convicções muito fortes e arraigadas sobre o conteúdo de suas obsessões, com ansiedade ou depressão intensas, portadores de transtornos de personalidade graves, como transtorno de personalidade borderline ou esquizotípica,. 1 É importante lembrar ainda que muitos pacientes, por várias razões, não se adaptam à terapia cognitivo-comportamental, seja pelo temor de que haja um aumento insuportável da ansiedade quando forem realizar os exercícios de exposição e prevenção de rituais, ou porque não são suficientemente disciplinados e persistentes para realizarem tarefas de casa, ou pela simples razão de que em sua localidade ou nos serviços de saúde que freqüentam a terapia cognitivo-comportamental não é oferecida. Para eles, os medicamentos são a primeira escolha. As principais vantagens dos medicamentos são a facilidade do uso, o fato de serem obtidos em qualquer lugar e de não exigirem um treinamento especial por parte do médico para prescrevê-los, como é o caso da terapia cognitivo-comportamental. O mais recomendável é que sejam utilizadas simultaneamente as duas modalidades de tratamento.

Medicamentos utilizados no TOC

A clomipramina (Anafranil) foi a primeira droga cujo efeito antiobsessivo ficou comprovado, ainda na década de 1970, e até hoje é muito utilizada no tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos. Mais recentemente, verificou-se que outras drogas também apresentavam o mesmo efeito. Todas elas são antidepressivos, que pertencem ao grupo dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), como já comentamos. Embora a clomipramina pareça ter um efeito maior do que os demais antiobsessivos, esse fato não ficou definitivamente comprovado. Em princípio, o efeito de todas elas é semelhante. Há, entretanto, diferenças em relação aos efeitos colaterais. Fazem parte desse grupo: clomipramina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram e fluvoxamina. Esses medicamentos estão na lista dos controlados pelo governo. Para o seu uso, é necessário que a prescrição seja feita por um médico em receita carbonada.

Como usar os medicamentos

Em geral, as doses administradas no tratamento dos sintomas do TOC são mais elevadas do que as utilizadas na depressão. Os efeitos podem demorar até três meses para se manifestar (na depressão, em geral, o resultado é obtido mais rapidamente).

O desaparecimento dos sintomas é gradual (e não rápido, como em outras doenças, entre elas a depressão ou o pânico), podendo progredir ao longo de vários meses. Um dos problemas mais sérios dos medicamentos é que a melhora tende a ser incompleta, isto é, a redução dos sintomas é parcial, como já comentamos. Embora entre 40 e 60% dos pacientes obtenham uma redução significativa, dificilmente os sintomas desaparecem por completo. Infelizmente, mesmo que sejam utilizadas as doses preconizadas ou mesmo as doses máximas por tempo prolongado, muitas vezes os sintomas continuam em níveis considerados graves.

O uso de medicamentos sempre deve ser feito por recomendação médica e exige uma prescrição com cópia carbonada. Inicialmente, discuta com o seu terapeuta a necessidade de usar medicamentos. Se for médico, ele mesmo pode prescrevê-los; no caso de outro tipo de profissional, deverá encaminhá-lo a um psiquiatra – o médico que usualmente prescreve esses remédios.

Em geral, o início do tratamento é feito com doses diárias menores do que as recomendadas. Elas vão sendo aumentadas gradualmente até atingir doses médias em quatro a cinco semanas (no caso de boa tolerância ao medicamento). Eventualmente, pode ser utilizada uma dose menor (p. ex., se os efeitos colaterais são intensos) ou maior (p. ex., se você já vinha utilizando antiobsessivos e não estava obtendo bons resultados). Três meses é um período razoável para se saber se eles estão produzindo algum benefício. Às vezes, eles podem não ser úteis – por exemplo, se o paciente foi refratário em várias tentativas anteriores utilizando diferentes medicamentos, em doses elevadas e por longos períodos, ou se não tolerou as reações adversas.

As doses diárias usuais

Clomipramina: 100 a 300 mg/dia Média: 200 mg/dia
Fluvoxamina: 100 a 300 mg/dia Média: 200 mg/dia
Fluoxetina: 20 a 80 mg/dia Média: 50 mg/dia
Sertralina: 50 a 200 mg/dia Média: 150 mg/dia
Paroxetina: 20 a 60 mg/dia Média: 50 mg/dia
Citalopram: 20 a 60 mg/dia Média: 50 mg/dia

São duas as principais preocupações ao iniciar o tratamento medicamentoso: observar se há (boa) tolerância aos efeitos colaterais (todos os medicamentos os apresentam) e se o medicamento reduz os sintomas da doença.

Em geral, os efeitos colaterais são mais fortes ao se iniciar a medicação. Eles variam de pessoa para pessoa e tendem a ser mais intensos em idosos e crianças. Os efeitos colaterais também atingem pessoas muito sensíveis a medicamentos, que nunca os utilizaram ou que estejam muito magras ou desnutridas. Os efeitos costumam se atenuar após três a quatro semanas.

Os efeitos colaterais mais comuns

Os efeitos colaterais mais comuns da fluoxetina, da sertralina, da paroxetina, da fluvoxamina e do citalopram são náuseas, dor abdominal, diarréia, sonolência e eventualmente insônia, inquietude, dor de cabeça, disfunção sexual (diminuição do desejo, dificuldades para atingir o orgasmo retardo na ejaculação e impotência) mais raramente tremores das mãos.

A clomipramina (Anafranil) pode provocar tonturas, queda da pressão arterial, boca seca, visão borrada, constipação intestinal, sonolência, ganho de peso, retardo na ejaculação, retenção urinária, diminuição da libido e confusão mental. Mais raramente, provoca tremores das mãos e suores noturnos. Em doses elevadas, pode provocar convulsões.

Dentre todos os medicamentos citados, a clomipramina é o que mais produz efeitos colaterais. Não deve ser usada em crianças, em obesos e especialmente em pacientes com problema cardíaco, como os idosos, pois provoca tonturas e aumenta o risco de quedas. Outra razão para a clomipramina não ser usada neste último grupo de pacientes é o fato de provocar confusão mental, agravar a constipação intestinal ou provocar retenção urinária em homens com problemas de próstata. Fora essas limitações, pode ser um excelente medicamento, especialmente para os mais jovens, que se adaptam mais facilmente aos efeitos colaterais.