CONDIÇÕES MÉDICAS ASSOCIADAS COM SINTOMAS OBSESSIVO-COMPULSIVOS
Marcelo Basso de Sousa*

Introdução

     Uma variedade de doenças físicas e transtornos mentais pode provocar sintomas como obsessões e/ou compulsões o que pode confundir o diagnóstico do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC). Normalmente, nas doenças físicas isso ocorre por lesões em áreas específicas do cérebro, tais como: núcleo caudado, putamen, globo pálido, giro do cíngulo e o lobo frontal. Porém, ainda não se obteve explicação para todos os fenômenos a partir deste modelo estrutural, como por exemplo os decorrentes da epilepsia do lobo temporal e do uso de medicamentos. Freqüentemente, comportamentos repetitivos e involuntários como movimentar um membro, sentir-se compelido a observar fixamente para um objeto ou dizer várias vezes a mesma frase são classificados como compulsões. No entanto, tais comportamentos se diferenciam dos sintomas do TOC justamente por serem involuntários. Em relação às obsessões, pensamentos ego distônicos com conteúdos intrusivo e/ou repetitivos podem ou não se assemelharem aos observados no TOC e são comuns numa série de transtornos mentais.

Metodologia

     O objetivo deste texto foi o de fazer uma revisão atualizada do assunto, tendo como base a publicação recente de Lorrin M. Koran (1), muitas das citações foram extraídas deste livro, e uma pesquisa realizada no MEDLINEâ limitada a artigos em língua inglesa que disponibilizaram resumo e que relatavam estudos em seres humos no período de 1997 a 2000.

Quando suspeitar que uma doença física pode estar provocando os sintomas de TOC

O clínico muito raramente necessitará investigar se um adulto com sintomatologia de TOC tem uma doença oculta, já que a própria anamnese e o exame físico evidenciarão uma possível doença de base. Entretanto, uma cuidadosa avaliação deverá sempre ser executada nas seguintes circunstâncias:
1. Início depois dos 40 anos.
2. Início associado ao surgimento de novos sintomas neurológicos
3. Sintomas atípicos.
4. História de convulsões ou Traumatismo Crânioencefálico (TCE) recente acompanhado de perda da consciência.
5. História familiar de tics ou Síndrome de Tourette.

DOENÇAS FÍSICAS NAS QUAIS SINTOMAS DE TOC PODEM ESTAR PRESENTES

DOENÇAS GENÉTICAS:

Síndrome de Tourette: A síndrome de Tourette é uma condição hereditária com início na infância caracterizada pela presença de múltiplos tics motores e vocais e freqüentemente se associa a comportamento obsessivo-compulsivo, agressivo e a outras alterações neurológicas e comportamentais (2).

Síndrome de Prader-Willi: Em um estudo realizado com 16 pacientes com esta síndrome evidenciou-se presença significativa de sintomas obsessivo-compulsivos, sendo provavelmente secundários a alterações no cromossomo 15 (3).

INFECÇÕES:

Encefalite Letárgica: São descritos casos pós-encefalíticos com obsessões e/ou compulsões, sendo que alguns com parkinson pós-encefalite associado, outros com períodos de crises oculogiras. Sintomas no parkinson pós-encefalítico incluem contagem, palilalia, pensamentos intrusivos e repetitivos invariavelmente ego-distônicos e também movimentos repetitivos estereotipados.

O conteúdo dos pensamentos intrusivos raramente tem como foco assuntos de contaminação, responsabilidade por dano ou medo de erros que são típicos do TOC.

As crises oculogiras são usualmente precedidas por breves períodos de ansiedade e pensamentos forçados ou padrões de pensamento que a pessoa não consegue modificar. Os ataques podem durar de minutos a dias e podem ser diários ou ocorrem após vários meses. Freqüentemente são acompanhados por intenso afeto ansioso ou depressivo. Desde que o circuito óculo-motor envolve porções do núcleo caudado e globo pálido, o processo patológico induzindo crises oculogiras poderia Ter lesionado áreas adjacentes que se sabe da relação com o TOC , particularmente os circuitos orbitofrontal lateral e o cingulado anterior.

H.I.V: Há na literatura relato de 2 pacientes com HIV que desenvolveram TOC aproximadamente 5 anos após terem se tornado soro-positivos. Em ambos os casos, o início do TOC foi associado com depressão, sendo que ambos responderam bem à Fluoxetina. Se há alguma relação direta de TOC com infecção pelo HIV ainda é desconhecido, mas sabe-se que a encefalopatia do HIV parece afetar principalmente os gânglios da base (4).

Corea de Sydenham: Corea de Sydenham é uma doença auto-imune que afeta crianças e adolescentes, sendo desencadeada por infecções estreptocócicas b-hemolíticas do grupo A. Febre Reumática desenvolve em 2-3% das crianças com faringite estreptocócica, e 10-30% dos pacientes com Febre Reumática desenvolvem Corea de Sydenham (5).

Pesquisadores estabeleceram que sintomas obsessivos-compulsivos estão presentes em mais de 70% dos pacientes com Corea de Sydenham e que esta doença é fator de risco para desenvolvimento posterior de TOC. As obsessões e compulsões associadas com a Corea de Sydenham tendem a surgir subitamente e Ter um curso episódico. O desenvolvimento dos sintomas tanto de corea quanto de TOC tem sido associado à presença de anticorpos direcionados contra o citoplasma de células localizadas no núcleo caudado e subtalâmico, sendo que a severidade dos sintomas correlaciona-se com a titulação de anticorpos antineuronais.

DOENÇA EPILÉTICAS:

Crises Parciais Complexas: Pensamentos obsessivos associados a crises parciais complexas têm ocorrido durante a aura, na crise e no período pós-ictal. Os casos podem-se apresentar como o descrito de uma mulher de 39 anos, que teve início de crises parciais complexas aos 21. Durante a crise, desenvolvia uma irresistível vontade de beber grandes quantidades de água, sem queixas de xerostomia. A lobectomia temporal direita removeu completamente a sintomatologia (6).

Obsessividade interictal caracterizado por excessiva atenção aos detalhes e à ordem junto com hipergrafia têm sido descrito em pacientes com epilepsia do lobo temporal de longa duração. Pronunciada escrupulosidade, um comportamento comum no transtorno de personalidade obsessivo compulsiva, é comum em pacientes com epilepsia do lobo temporal causada por lesões no lobo esquerdo. Por último, sabe-se que a epilepsia com foco no cíngulo apresenta-se como crises parciais complexas prolongadas, resistentes ao tratamento e freqüentemente associadas com assimetrias proeminentes e lateralizadas no EEG. Recomenda-se que indivíduos epilépticos com tais características sejam cuidadosamente avaliados para comorbidade com TOC.

Crises do Lobo Frontal: Há alguns casos relatados de epilepsia do lobo frontal associadas com pensamento intrusivo com conteúdo atípico de TOC.

Crises Tônico-Clônicas: Uma fixação do olhar é ocasionalmente visto como uma aura tônico-clônica. Pensamentos obsessivos podem surgir raramente durante as auras.

TUMORES CEREBRAIS:

Alguns casos de tumores cerebrais associados à sintomatologia de TOC foram publicados. Em 1993 foi relatado o caso de uma menina de 9 anos que desenvolveu TOC secundário a um astrocitoma de tronco cerebral que se extendia ao cerebelo. Depois da cirurgia e do tratamento radioterápico os sintomas desapareceram por completo, tornando a surgir 5 anos após com a recidiva do tumor. E mesmo após nova intervenção cirúrgica e radioterápica com remissão tumoral não ocorreu esbatimento dos sintomas, a paciente tinha história familiar de TOC (7).

Os autores recomendam que ao se avaliar um paciente com TOC de início tardio acompanhado de embotamento afetivo severo e labilidade do humor cogite-se o diagnóstico de meningioma.

TRAUMATISMO CRANIANOS:

Perda da consciência de minutos a dias tem caracterizado quase todos os casos de trauma craniano com TOC subseqüente. O TOC tem surgido de 24 hs após a recuperação da consciência a até 6 meses. Embora quanto maior o tempo, menos provável seja a possibilidade de relação causal (8).

Sintomas compulsivos de checagem, contagem e rituais de limpeza são os mais comuns após traumas cranianos, sendo que depressão maior é freqüentemente vista. O insight é usualmente preservado. A resposta aos ISRS é variável, a recuperação sem tratamento ocasionalmente ocorre após vários anos.

ACIDENTE CEREBROVASCULAR:

Na literatura há o relato de um paciente com 62 anos que sempre foi ansioso e perfeccionista, mas sem TOC que subitamente passou a apresentar compulsões de necessidade-de-saber em escala crescente. Três anos após uma TC de crânio evidenciou um infarto frontal direito antigo. Seus sintomas foram refratários a 35 medicações, inclusive todos os ISRS (9).

DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS:

Doença de Parkinson e Levodopa: Alguns pacientes parkinsonianos tão logo tenham ingerido levodopa para aliviar a acinesia experimentam um período de vários minutos de movimentos estereotipados e involuntários. Já que estes movimentos são involuntários e não são executados como uma resposta às obsessões, sua semelhança com os sintomas do TOC é modesta. Obsessões e compulsões mais típicas foram encontradas em raros casos de parkinson pós-encefalíticos.

Doença de Huntington: A doença de Huntington é uma doença autossômica dominante caracterizada por marcada atrofia do núcleo caudado e do putamen associada a movimentos coreiformes e demência progressiva. Somente 2 casos associados a TOC foram descritos.

Doença de Creutzfeldt-Jakob: Apenas um caso foi relatado, mas mesmo assim com semelhança modesta.

Doença de Pick e outras doenças degenerativas do lobo frontal: Estas doenças têm sido associadas com comportamento repetitivo e compulsivo no contexto do processo demencial. Normalmente, o comportamento ritualístico é limitado à fase inicial da degeneração, enquanto que os atos estereotipados e repetitivos ocorrem mais tarde.

Neuroacantocitose: Esta é uma doença neurodegenerativa rara originando atrofia do núcleo caudado e caracterizando-se por tics motores e vocais, movimentos coreiformes e mordeduras de lábios e de língua que podem ser confundidos com compulsões. A ausência de sinais típicos de TOC e a presença de outros sinais como convulsões generalizadas, disartria, discinesia orofacial e orobucal, arreflexia ou hiporreflexia, atrofia muscular e deformidade pés cavus deveriam evitar a confusão com sintomas neurológicos do TOC.

Esclerose Múltipla: Há na literatura muito poucos casos de associação de TOC e Esclerose Múltipla, tornando a conecção causal improvável.

DOENÇAS ENDÓCRINAS E METABÓLICAS:

Doenças da Paratireóide: Recomenda-se cuidadosa avaliação para TOC em pacientes que apresentem mineralizações nos gânglios da base. Isto devido à comprovada relação destas estruturas com o TOC e também pela tendência destes pacientes muitas vezes esconderem os seus sintomas.

Porfiria Intermitente aguda: Há relatos de piora da sintomatologia do TOC durante as crises de porfiria aguda, respondendo bem aos ISRS (10).

Diabetes insipidus: Não há até o presente momento uma relação significativa entre o Diabete insipidus e o TOC.

Vasopressina e Ocitocina: Em um estudo aberto não se obteve nenhuma melhora dos sintomas do TOC utilizando estes hormônios (11).

TOXINAS:

Há casos relatados em que a intoxicação por Monóxido de Carbono levou a infartamento do globo pálido e do putamen (núcleo lentiforme), ocasionando sintomas obsessivos-compulsivos em seguida. Também existem relatos de lesão no núcleo lentiforme por anóxia ou por veneno de vespa, ocasionando sintomatologia de TOC.

O envenenamento por manganês caracteriza-se na sua fase inicial por comportamentos compulsivos freqüentemente acompanhados por irritabilidade e depressão. Após um mês do início dos sintomas obsessivos, os pacientes desenvolvem sinais neurológicos irreversíveis, como fraqueza muscular, marcha atáxica, aumento do tônus motor, redução do discurso e das expressões faciais.

FÁRMACOS:

Abuso de drogas estimulantes pode induzir comportamentos estereotipados e repetitivos. São raros os casos de crianças que desenvolveram obsessões e compulsões típicas durante o uso de estimulantes no tratamento do Transtorno de Défcit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Nestes casos, os sintomas iniciaram de 6 dias a 6 meses após o início do tratamento e persistiram de um a três meses após a interrupção do tratamento.

Nefazodona: Há relato de uma paciente que desenvolveu ruminações obsessivas durante a semana em que iniciou o medicamento, apresentando piora dos sintomas com a elevação da dose e posterior desaparecimento dos sintomas com a descontinuação do tratamento (12).

Clozapina: Segundo a literatura, o tratamento com clozapina pode desencadear sintomas obsessivos-compulsivos em mais de 10% dos pacientes esquizofrênicos. Em um estudo de coorte retrospectivo com 121 pacientes com esquizofrenia recém diagnosticada evidenciou-se uma emergência de obsessões em mais de 20% dos sujeitos que receberam clozapina contra 1,3% dos que foram tratados com outros antipsicóticos (13).

CONCLUSÕES:

Com este texto, procurou-se evidenciar de uma maneira pragmática as principais doenças e substâncias que podem dar origem a sintomas obsessivos e compulsivos. Questionamentos, críticas e sugestões serão certamente bem recebidos.

Referências Bibliográficas:

1) Koran, L.M. Obsessive-compulsive and related disorder in addults- A comprehensive clinical guide. Cambridge. Cambridge University Press (1999).

2) Palumbo, D., Maughan, A. e kurlan, R. Hypothesis III. Tourette syndrome is only one of several causes of developmental basal ganglia syndrome. Arch Neurol, 54 (4): 475-83 (1997).

3) State, M.W., Dykens, E.M., Rosner, B., et al. Obsessive-compulsive symptoms in Prader-Willi and "Prader-Willi- Like" patients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 38 (3) (1999).

4) McDaniel, J.S. and Johnson, K.M. Obsessive-compulsive disorder in HIV disease. Psychosomatics, 36: 147-50 (1995).

5) Swedo, S.E. Sydenham's chorea: A model for childhood autoimmune neuropsychiatric disorder. Jama, 272: 1788-91 (1994).

6) Cascino, G.D. and Sutula, T.P. Thirst and compulsive water drinking in medial basal limbic epilepsy: An electroclinical and neuropathological correlation. (Letter.) J Neurol Neurosurg Psychiatry, 52: 680-1 (1989).

7) Moriarty, J., Trimble, M. and Hayward, R. Obsessive-compulsive disorder onset after removal of a brain tumor. J Nerv Ment dis, 181: 331 (1993).

8) Kant, R., Smith-Seemiller,L. and Duffy, J.D. Obessive compulsive disorder after closed head injury: Review of the literature and report of four cases. Brain Injury, 10: 55-63 (1996).

9) Swoboda, K.J. and Jenike, M.A. Frontal abnormalities in a patient with obsessive-compulsive disorder: The role of structural lesions in obsessive-compulsive behavior. Neurology, 45: 2130-4 (1995).

10) Hamner, M.B. Obsessive-compulsive symptoms associated with acute intermittent porphyria. Psychosomatics, 33: 329-32 (1992).

11) Salzberg, A.D. and Swedo, S.E. Oxytocin and vasopressin in obsessive-compulsive disorder. (Letter) Am J Psychiatry, 149: 713-14 (1992).

12) Sofuoglu, M. and DeBattista, C. Development of obsessive symptons during nefazodone treatment. (Letter.) Am J Psychiatry, 153: 577-8 (1996).

13) De Haan, L., Linszen, D.H. e Gorsira, R. Clozapine and obsessions in patients with recent-onset schizophrenia and other psychotic disorders. J Clin Psychiatry. 60 (6): 364-365 (1999).

* Médico. Residente de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.