TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: EPIDEMIOLOGIA
Aristides Volpato Cordioli
Renata Rodrigues Oliveira

Introdução

     Até o início dos anos 80 considerava-se o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) uma doença rara com uma prevalência na população ao redor de 0.05% apenas. Várias razões eram responsáveis por esta baixa estimativa: 1) a relutância dos pacientes em informar seus sintomas; 2) a falta de reconhecimento da diversidade de sintomas do TOC por parte dos profissionais; 3) dificuldades de diagnosticar a doença; e 4) o fato de os profissionais rotineiramente não fazerem perguntas sobre os sintomas (Rassmusen e Eisen, 1990). Até esta época não havia estudos epidemiológicos bem desenhados e na verdade levava-se em conta no estabelecimento de estimativas da incidência ou prevalência o pequeno número de pacientes que procuravam atendimento especializado. Contribuía ainda para esta falta de conhecimento a concepção até então vigente de que o TOC era um transtorno grave, crônico, resultante de conflitos de natureza inconsciente, para o qual a abordagem psicodinâmica que embora indicada em função do modelo teórico explicativo, era ineficaz. Como consequência até bem pouco tempo atrás havia uma falta de interesse em estudá-lo, levantando novas hipóteses quanto à sua etiologia e abrindo novas perspectivas de tratamento, o que só veio ocorrer a partir do início dos anos 80.

Estudos epidemiológicos

Prevalência

Foi a partir de estudos epidemiológicos mais bem desenhados e realizados nas últimas duas décadas que passou-se a ter uma idéia mais exata da incidência e prevalência do transtorno em diferentes populações. Um destes estudos de grande impacto ficou conhecido como ECA - Epidemiologic Catchment Area e foi publicado em 1988.

Karno et al durante 4 anos avaliaram a prevalência de TOC em mais de 18500 pessoas. Foi verificada uma prevalência para toda a vida em média de 2,5% (1,9% a 3,3%) e uma prevalência em 6 meses em média de 1,6% (0,7% a 2,2%) sem considerar os critérios de exclusão do DSM III. Considerando-se estes critérios a prevalência para toda a vida foi estimada em 1,7% (1,2% a 2,4%). Essas taxas eram cerca de 25 a 60 vezes maiores do que o que se calculava até então. Uma entrevista estruturada baseada nos critérios diagnósticos do DSM III foi utilizada para avaliar os participantes, o DIS - Diagnostic Interview Schedule.

Entretanto, muitas críticas foram feitas a este estudo, colocando em dúvida sua validade. Ele falhou em avaliar cuidadosamente o grau de prejuízo devido a sintomas psiquiátricos, desta forma possivelmente superestimando a real prevalência de muitas doenças. Os entrevistadores não eram médicos especialistas, mas leigos treinados, o que permitiu a ocorrência de discrepâncias significativas no diagnóstico de TOC (Nelson e Rice, 1997; Stein et al, 1997). De acordo com Nelson e Rice, menos de 20% (56 de 291 casos) dos casos identificados como portadores de TOC preencheram critérios diagnósticos quando reintrevistados um ano depois. Na reavaliação foi verificado que em torno de 0.6% tinham TOC clínico e 0.6% sub-clínico (prevalência para um mês).

Um estudo posterior multicêntrico, envolvendo mais de 40.000 indivíduos em 7 países diferentes verificou que os índices de prevalência bastante homogêneos, com exceção de Taiwan. Abstraindo-se esta exceção, a prevalência para o período de um ano nos demais países variou de 1.1% a 1.8%, e para toda vida de 1.9 a 2.5% (Weissmann et al., 1994).

Em 1992, foi realizado um estudo epidemiológico sobre morbidade psiquiátrica em três grandes cidades do Brasil: Brasília, São Paulo e Porto Alegre. É de grande valor por procurar estimar a prevalência das doenças psiquiátricas em nosso país, refletir as diferenças socioculturais e os distintos níveis de desenvolvimento de cada região e de apresentar estimativas de demanda potencial, úteis em projeções epidemiológicas da saúde da população. Neste trabalho, foi verificada uma prevalência para o TOC de 0,7 a 2,1% (Almeida Filho et al, 1992).

O DSM-IV estima a prevalência para toda a vida. ao redor de 2.5% e de entre 1.5 a 2.1% a prevalência para o período de um ano. A incidência é maior em classes sociais baixas, entre indivíduos com conflitos conjugais, divorciados ou separados e desempregados. É maior entre os familiares de 1º grau (3 a 7%). É igual entre homens e mulheres, mas é maior em adolescentes masculinos (75%). Há um intervalo de aproximadamente 7,5 anos entre o início dos sintomas e a procura do tratamento (Jenicke, 1992). Este autor estimou ainda que ao redor de 10% de todos os pacientes que ingressam numa clínica privada de pacientes psiquiátricos apresentavam sintomas obsessivos-compulsivos importantes. E a Organização Mundial da Saúde inclui o TOC entre as 10 principais causas de incapacitação (em 4º lugar).

Incidência

Um estudo de coorte realizado com 3481 sujeitos na área de Boston, durante um período entre 12 a 15 anos verificou uma incidência do TOC de 0.55% por 1000 pessoas ano. Observaram uma incidência mais elevada em mulheres mais velhas (Nestadt et al. 1998).

Idade de início

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo costuma iniciar antes dos 25 anos de idade, freqüentemente na infância ou adolescência, havendo inclusive relato de presença de sintomas em crianças de até 2 anos de idade (Bland 1988, Koran, 1999).

Um estudo mostrou que a idade média de início parece ser menor em homens do que em mulheres (21 e 24 anos, respectivamente) sendo que nas mulheres estão freqüentemente associados transtornos alimentares e depressão. Os homens tem um início mais precoce, entre os 5 e os 15 anos do que as mulheres. Já as mulheres tem duas vezes ou mais que os homens um início tardio entre os 25 e os 35 anos, sendo o pico de idade de início para ambos os sexos entre os 16 e os 25 anos. Os homens também apresentavam a doença por mais tempo que as mulheres :14 para 10 anos, e a relação entre sexos foi de 1:1 Os autores verificaram ainda que os que apresentavam verificações, mais comuns em homens, tinham um início precoce do transtorno, enquanto que os que apresentavam rituais de lavagem apresentavam um início mais tardio. Aparentemente o início mais precoce poderia estar associado a uma gravidade maior da doença, e poderia ser um indicador de mau prognóstico. Estes autores acreditam que o início tardio esteja relacionado com a maior incidência de depressão em mulheres, sugerindo que exista uma relação entre este transtorno e o TOC (Noshirvani et al. 1991).

Um estudo realizado por autores italianos encontrou dados semelhantes: um início precoce dos sintomas e de forma insidiosa, e um curso crônico em homens. Já as mulheres tinham mais frequentemente um início agudo, um curso episódico da doença; referiam com mais frequência um evento estressor no ano que precedeu o início da doença. Verificaram ainda que os homens tinham com mais frequência uma história de transtornos de ansiedade (fobias e ou tics) precedendo o TOC e episódios hipomaníacos durante o TOC, enquanto que as mulheres tinham mais história de transtornos alimentares (Bogetto et al, 1999).

Em um grupo de 70 crianças e adolescentes avaliados pelo National Institute of Mental Health (NIMH), a idade média de início foi de 9,6 anos para os meninos e de 11,0 anos para as meninas (Swedo et al, 1989).Os sintomas principais começam antes dos 15 anos de idade em cerca de um terço, antes dos 25 anos em dois terços e após os 35 anos em menos de 15% dos casos (Koran, 1999).

Curso e Prognóstico

Estudos sobre o Transtorno Obsessivo-Compulsivo têm demonstrado que, para os adultos em tratamento, o curso tende a ser crônico. Com 560 pacientes, o estudo de Rasmussen e Eisen, 1988, identificou 85% de seus pacientes com curso crônico e sintomas flutuantes, 10% apresentavam deterioração e apenas 2% com curso episódico, consistindo de um curso com remissões que duravam no mínimo 6 meses. Já Lensi et al. (1995) verificaram que 64% dos pacientes tinham um curso crônico; 26% tinham um curso episódico e 9% evoluiam para deterioração.

Mesmo com novos tratamentos disponíveis, a cronicidade e o alto índice de refratariedade deste transtorno tem sido observados em diversos trabalhos (Leonard et al, 1993; Rasmussen e Eisen, 1997). Num estudo prospectivo, 100 pacientes diagnosticados como portadores de TOC foram acompanhados durante 5 anos. Aproximadamente 20% tiveram remissão completa, enquanto que 50% tiveram uma remissão parcial. Preditores significativos de remissão parcial foram o fato de ser casado e ter uma severidade de sintomas menor no início. O uso adequado de medicação serotonérgica esteve associado com um prognóstico pior, assim como a presença de depressão, mas os autores consideram estes dois achados espúrios (Steketee G et al. 1999).

O prognóstico de crianças e adolescentes em tratamento parece ser melhor. Em 1993, Leonard et al, de Bethesda, avaliou 54 crianças e adolescentes depois de 2 a 7 anos após o início do tratamento com Clormipramina e terapia comportamental, onde apenas 10% destes permaneciam inalterados ou em pior estado. Apenas 6 pacientes (11%) ficaram livres dos sintomas, contudo 3 destes não estavam tomando nenhuma medicação.

Em um estudo com 200 pacientes, 29 relataram que um fator precipitante serviu como gatilho para a doença, mais freqüentemente aumento de responsabilidade, como o nascimento de um filho ou perdas significativas, ou o falecimento de um familiar (Rasmussen e Eisen, 1988).

Qualidade de Vida e impacto na família

Assim como outras doenças crônicas, os pacientes com TOC têm seu sofrimento decorrente de mais do que apenas seus sintomas, pois sua qualidade de vida é afetada. Apesar de não haver uma definição única de "qualidade de vida" universalmente aceita, a qualidade de vida relacionada à saúde é considerada como o funcionamento físico, o desempenho de um papel social, as relações interpessoais, o bem-estar mental, compreensão da própria saúde e o grau de dor física.

Também foi observado recentemente que quanto mais severo o TOC, maior o prejuízo do funcionamento social do paciente, mesmo após o controle dos sintomas de uma depressão concomitante (Koran, 1996). Outro indicador de prejuízo da qualidade de vida em pacientes com TOC é a menor incidência de casamentos estáveis (Rasmussen e Eisen, 1992; Lensi, 1996).

Os familiares dos pacientes de TOC acabam inevitavelmente envolvendo-se com os rituais do TOC: discórdias conjugais, divórcio, separação, abuso de álcool e desempenho pobre na escola são eventos comuns. Mais de 80% dos cônjuges acabam de alguma forma acomodando-se aos sintomas do paciente( Calvocoressi, 1995; 1999; Black, 1998). Mais de 80% dos indivíduos referem rupturas na sua vida pessoal e na vida social da família. Praticamente todas as crianças envolvem de alguma forma seus pais e eventualmente seus irmãos nos rituais. Isto pode ocorrer através de repetidas solicitações de reasseguramentos, ou de cooperação em rituais demorados, de controle das atividades da casa, eventualmente com brigas e agressões físicas caso forem contrariados. Os sintomas dos pacientes com TOC podem criar desarmonia, raiva ou angústia nos familiares em função do envolvimento nos rituais, dependência, restrição ao acesso de cômodos da casa, dificuldade de ter momentos de férias e interferência com obrigações de trabalho (Calvocoressi, 1995; Cooper, 1995; Black, 1998). Em 1996, Hollander publicou um estudo que avaliou 419 pacientes com TOC, onde 73% consideraram que sua doença interferia nos relacionamentos familiares.

Bibliografia

Almeida Filho, N.; Mari, J.J.; Coutinho, E.; et al. Estudo multicêntrico de morbidade psiquiátrica em áreas urbanas brasileiras (Brasília, São Paulo, Porto Alegre). Revista ABP-APAL 14(3):93-104, 1992.

Black, D.W., Gaffney, G., Schlosser, S. and Gabel, J. The impact of obsessive-compulsive disorder on the family: preliminary findings. J Nerv Ment Dis, 186:440-2, 1998.

Bland, R.C.; Newman, S.C. and Orn, H. Age of onset psychiatry disorders. Acta Psychiatr Scand, 77(suppl 338):43-9, 1988.

Bogetto F., Venturello S., albert U, Maina G. Ravizza L. Gender related differences in obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 14(8):434-41,1999.

Calvocoressi, L.; McDougle, C.I.; Harris, M.; et al. Family accomodation in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 152:441-3, 1995.

Calvocoressi L, Mazure C.M. Kasl S.L. et al. Family accomodation of obsessive-compulsive symptoms - instrument development and assessment of family behavior. The J. of N. and Ment. Dis. 187:636-642, 1999.

Cooper M. Applying the codependency model to a group for families of obsessive-compulsive people. Health & Social Work 20: 272-278, 1995.

Karno,M.; Golding,J.M.; Sorenson,S.B.; and Burnam, A. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch Gen Psychiatry, 45:1094-9, 1988.

Koran, L.M.; Thienemann, M. and Davenport, R. Quality of life in patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 156:783-8, 1996.

Koran, Lorrin M. Obsessive-compulsive and related disorders in adults. A comprehensive clinical guide. Cambridge, 1999.

Lensi, P.; Cassano, G.B.; Correddu, G.; et al. Obsessive-compulsive disorder: Familial-developmental history, symptomatology, comorbidity and course with special reference to gender-related differences. Br J Psychiatry, 169:101-7, 1996.

Leonard, H.L.; Swedo, S.E., Lenane, M.C., et al. A 2- to 7-year follow-up study of 54 obsessive-compulsive children and adolescents. Arch Gen Psychiatry 50:429-39, 1993.

Nelson, E. and Rice, J. Stability of diagnosis of obsessive-compulsive disorder in the epidemiologic catchment area study. Am J Psychiatry, 154: 826-31, 1997.

Nestadt G., Bienvenu OJ, Samuels, CG, Eaton SJ. Incidence of obsessive-compulsive disorder in adults. J Nerv. Mental Dis. 186(7):401-406, 1998.

Rasmussen, S.A. and Eisen, J.L. The epidemiology and clinical features of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am, 15:743-58, 1988.

Rasmussen, S.A. and Eisen, J.L. Epidemiology and differential diagnosis of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 51(suppl 10-3):discussion 14, 1990. Rasmussen, S.A. and Eisen, J.L. The epidemiology and differential diagnosis of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 53(suppl 10):4-10, 1992.

Rasmussen, S.A. and Eisen, J.L. Treatment strategies for refractory obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 58 (suppl 13):9-13, 1997.

Stein, M.B.; Forde, D.R.; Anderson, G. and Walker, J.R. Obsessive-compulsive disorder in the community: An epidemiologic survey with clinical reappraisal. Am J Psychiatry, 154:1120-6, 1997.

Swedo, S.E., Rapoport, J.L., Leonard, H.L. et al. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Arch Gen Psychiatry, 46:335-41, 1989.

Steketee G, Eisen J.,Dyck I, Warshaw M, Rasmussen S. Predictors of course of obsessive-compulsive disorder. Psych. Res. 89(3):229-38,1999.

Weissmann M.M.; Bland R. C., Canino G.J. et al. The cross national epidemiology of obsessive compulsive disorder. The Cross National collaborative Group. J clin Psychiatry. 55:(suppl 3) 5-10, 1994.