Fases do Processo de Entendimento de Más Notícias

José Roberto Goldim



Este texto se propõe
apenas a apresentar  o processo de entendimento de uma má notícia. Não há a pretensão de que este texto instrumentalize a comunicação de uma má notícia ao paciente. O conhecimento  e a compreensão das fases do processo de entendimento de uma má notícia são essenciais para que o profissional de saúde se sita capacitado a enfrentar estas situações, que fazem parte do dia-a-dia da sua atuação junto a pacientes e familiares.


Má Notícia

Má notícia é uma mudança brusca e negativa na perspectiva de futuro de uma pessoa (1). Muitas vezes um profissional de saúde fica com um conflito interno entre contar ou não uma má notícia para o seu paciente ou seus familiares. Na realidade, salvo algumas pouquíssimas exceções, a questão que deve ser colocada é "qual a melhor maneira de contar esta má notícia ?" ou ainda "como vou dividir estas informações de forma adequada?"

A comunicação de uma Má Notícia

O entendimento de uma má notícia percorre uma trajetória, desde o choque inicial até a integração de uma nova perspectiva de futuro, que deve ser entendida pelo profissional de saúde, a fim de possibilitar um acolhimento clínico e individualizado para o receptor da mesma. Esta trajetória do processo de comunicação e entendimento de uma má notícia ocorre, habitualmente, ao longo de seis fases: choque inicial, negação, raiva, barganha, reconhecimento da perda e integração
(2).


Choque Inicial

O choque inicial faz com que muitas pessoas paralisem ao receber a má notícia.  Elas ficam sem poder de reação. Nesse ponto, se faz necessário um sistema de suporte que não permita que este tipo de comunicação seja realizado com acompanhamento profissional adequado. O impacto de comunicar uma má notícia para o profissional se atenua com a habitualidade com que este tipo de situação ocorre. Na medida em que esta situação se torna frequente, o impacto a ela associado diminui. A Lei de Shannon propôs que existe uma relação inversa entre a frequência e o impacto associados a uma dada informação
(3). É sempre adequado lembrar, que para o paciente esta situação não é habitual. Em sequência ao choque inicial surge a negação desta má notícia.


Negação

A fase da negação se caracteriza quando as pessoas ao receberem esta má notícia, negam a sua existência e, justamente por isto, não procuram mais ajuda, não aderem ao tratamento indicado, ou ainda, não comunicam a qualquer outra pessoa sobre a sua situação de saúde. Simplesmente desconsideram esta informação e seguem a sua vida, de forma aparentemente normal. Muitas vezes, a negação pode se manifestar pelo questionamento da qualidade do material testado em um exame diagnóstico, se efetivamente era o seu material, levantando a possibilidade de ter havido troca de amostras ou falha no procedimento.


Raiva

A raiva surge quando não é mais possível negar. A raiva, muitas vezes, pode ser dirigida ao portador da má notícia, por exemplo, quando é questionada a própria solicitação do exame ou procedimento realizado. O paciente inverte a relação de causa e efeito, culpando o profissional de saúde pelo ocorrido. A raiva é decorrente da impossibilidade da negação, que já foi ultrapassada, mas que pode voltar a ocorrer. Com o entendimento adequado da relação causa-efeito, a raiva também pode ser redirecionada, quando as circunstâncias permitem, a outras pessoas que podem estar envolvidas. Neste caso podem surgir várias reações do tipo luta-ou-fuga, que vão desde a agressão a esta pessoa ao abandono desta relação anteriormente existente. Uma outra possibilidade é a ocorrência de uma raiva difusa. Nesta situação não há uma individualização do sentimento de raiva, ele é difuso, dirigido à toda a sociedade, que não soube proteger esta pessoa da possibilidade desta situação. O sentimento de esperança também pode estar presente, paralelamente, a partir da fase da "Raiva". Os profissionais de saúde podem auxiliar os pacientes e familiares a associar a esperança à má notícia, com base na realidade. Muitas vezes esta tarefa pode ser a de restituir ainda que seja uma "desesperançada esperança"
(2), ou melhor, uma "esperança de poder ter novas esperanças" (4). Da esperança pode surgir a superação da raiva e a possibilidade de que este quadro pode ser alterado.


Barganha

Na fase da barganha a esperança ainda se fixa na possibilidade de alterar o passado e não na possibilidade enfrentar um futuro antes não previsto. Esta fase é de certa forma a expressão de uma barganha faustiana
(5), onde não há limites para o desejo, inclusive na busca de alterar o que já ocorreu.  A fase da barganha, quando da comunicação de uma má notícia, pode ser uma grande armadilha para o profissional de saúde. O paciente já reconhece que a má notícia é real, mas tenta achar uma maneira de evitar, como que em uma trapaça com a realidade, que ela afete o seu futuro anteriormente planejado. Se o profissional aceitar a barganha, pode haver um retorno à fase inicial de negação ou da raiva. O importante é salientar para o paciente de que não barganhar não deve ser entendido como uma ruptura do diálogo, mas sim a possibilidade de que ele continue de forma real e eficaz. A superação da barganha gera o reconhecimento de que a má notícia é verdadeira e que tem repercussões negativas.


Reconhecimento da Perda

A próxima fase do processo de entendimento de uma má notícia é caracterizada pelo reconhecimento da perda da noção do futuro anteriormente planejado,  é o dar-se conta que esta expectativa não mais será possível. Esta sensação de perda não deve ser entendida como ausência de outras alternativas ou como uma possível derrota. Esta fase é denominada, por outros autores, como depressão
(2). Nesta fase as pessoas podem expressar tristeza pelo reconhecimento da perda, o que não é obrigatoriamente deressão. Esta fase equivale ao luto por uma alternativa de futuro planejada que reconhecidamente não virá a se realizar. O risco da intervenção do profissional nesta fase é o de minimizar esta perda. Ao fazer isto ele pode disparar novamente a fase da negação. Da superação da perda surge o entendimento da possibilidade de que existem outras alternativas.


Integração na Perspectiva de Futuro

Desta forma, finalmente, ocorre a integração desta má notícia na perspectiva de futuro do paciente, e a possibilidade da concretização de uma esperança. Esta fase é a que permite o entendimento adequado de uma má notícia. Esta fase também é denominada de aceitação
(2). Aceitar a má notícia pode ser uma exigência demasiada para uma pessoa, mas integrá-la, nesta nova perspectiva de futuro, não. Por exemplo, o paciente pode integrar esta má notícia ao seu futuro ao aderir adequadamente a um tratamento, sem que seja necessário ter a aceitação desta doença. Esta fase permite uma perspectiva de enfrentamento da doença perante si mesmo e em relação aos outros. Esta é a fase mais adequada para realizar o compartilhamento desta informação com terceiros. Agora é possível abordar esta revelação de forma estratégica, ou seja, maximizando o benefício da revelação e minimizando os riscos e impactos a ela associados. Nesta minimização não devem ser utilizados argumentos que neguem a existência da má notícia associada, pois isto seria um reiniciar de todo o processo de entendimento desta informação.


Considerações Finais

Não é adequado exigir que a pessoa assuma esta revelação para terceiros de forma imediata e sincera. Esta pessoa talvez ainda não consiga ponderar as alternativas e consequências associadas ao ato de revelar. A trajetória de um paciente ao longo das diferentes fases de entendimento de uma má notícia podem gerar sentimentos variados no tempo e na intensidade com que são vividos.


A compreensão deste processo pode auxiliar o profissional de saúde a entender estes sentimentos e a auxiliar estas pessoas de uma forma mais adequada a esta situação de crise. Muitas pessoas abordam as situações de crise apenas pelo seu lado ameaçador, pelo risco envolvido. Porém, o mais adequado é buscar entender o processo como um todo, se apropriar dos dados necessários para ter uma real compreensão do que está ocorrendo e de que medidas são adequadas para enfrentar esta situação inesperada e ameaçadora. Desta forma, o enfrentamento de uma má notícia pode ser também ser geradora de crescimento pessoal, às vezes associado a muito sofrimento, mas que pode ser superado desde que entendido e elaborado adequadamente.

A comunicação de más notícias também é denominada de comunicação em situações críticas (6), entendidas como mudanças abrupta, com potencial de gerarem danos à  saúde e até mesmo a morte.

Mitos modelos matemáticos podem melhorar o entendimento deste processo de elaboração de más notícias, como a Teoria das Catástrofes (7), ao explicar as mudanças bruscas entre as diferentes fases, e a Teoria do Caos (8), que permite entender o processo em si.

 

Referências

1. Robert Buckman. Breaking bad news – why it still so difficult? Br Med J. 1984;288:1597–9.

2. Kübler-Ross E. Sobre a morte o morrer: o que os doentes têm para ensinar a médicos, enfermeiras, religiosos e aos seus próprios parentes. 7 ed. São Paulo: Martins Fontes; 1996.

3. Shannon CE. A Mathematical Theory of Communication. Bell Syst. Tech. J. 1948;27:379–423, 623–56.

4. Langenbucher W. Antologia humanística alemã. Porto Alegre: Globo; 1972.  

5. Goethe JW von. Fausto. Belo Horizonte: Itatiaia; 2002.  

6. Segovia C, Serrano M. Comunicacion en situaciones criticas. Madrid: Organización Nacional de Trasplantes; sd.

7. Thom R. Parábolas e catástrofes. 1st ed. Lisboa: Dom Quixote; 1985.

8. Prigogine I, Stengers I. Order out of chaos: man’s new dialogue with nature. Toronto: Bantam; 1984.



 

Textos Adicionais



Comunicação de Más Notícias
Morte e Morrer
Página de Abertura - Bioética
Texto incluído em 18/05/98
atualizado em 18/01/2014
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