Este texto se propõe apenas a apresentar o
processo de entendimento de uma má notícia. Não há a pretensão
de que este texto instrumentalize a comunicação
de uma má notícia ao paciente. O conhecimento e a
compreensão das fases do processo de entendimento de uma má
notícia são essenciais para que o profissional de saúde se sita
capacitado a enfrentar estas situações, que fazem parte do
dia-a-dia da sua atuação junto a pacientes e familiares.
Má Notícia
Má notícia é uma mudança brusca e negativa na
perspectiva de futuro de uma pessoa (1). Muitas vezes um
profissional de saúde
fica com um conflito interno entre contar ou não uma má notícia
para o seu
paciente ou seus familiares. Na realidade, salvo algumas
pouquíssimas exceções,
a questão que deve ser colocada é "qual a melhor maneira de
contar esta má
notícia ?" ou ainda "como vou dividir estas informações de forma
adequada?"
A comunicação
de uma Má Notícia
O entendimento de uma má
notícia percorre uma trajetória, desde o choque inicial até a
integração de uma
nova perspectiva de futuro, que deve ser entendida pelo
profissional de saúde,
a fim de possibilitar um acolhimento clínico e individualizado
para o receptor
da mesma. Esta trajetória do processo de comunicação e
entendimento de uma má
notícia ocorre, habitualmente, ao longo de seis fases: choque
inicial, negação,
raiva, barganha, reconhecimento da perda e integração (2).
Choque
Inicial
O choque inicial faz com que muitas
pessoas paralisem ao receber a má notícia.Elas ficam sem poder de reação. Nesse ponto, se faz
necessário um
sistema de suporte que não permita que este tipo de comunicação
seja realizado com
acompanhamento profissional adequado. O impacto de comunicar uma
má notícia para
o profissional se atenua com a habitualidade com que este tipo
de situação
ocorre. Na medida em que esta situação se torna frequente, o
impacto a ela
associado diminui. A Lei de Shannon propôs que existe uma
relação inversa entre
a frequência e o impacto associados a uma dada informação (3). É
sempre adequado lembrar, que
para o paciente esta situação não é habitual. Em sequência ao
choque inicial
surge a negação desta má notícia.
Negação
A fase da negação se caracteriza quando as pessoas ao receberem
esta má notícia, negam a sua existência e, justamente por isto,
não procuram
mais ajuda, não aderem ao tratamento indicado, ou ainda, não
comunicam a
qualquer outra pessoa sobre a sua situação de saúde.
Simplesmente desconsideram
esta informação e seguem a sua vida, de forma aparentemente
normal. Muitas
vezes, a negação pode se manifestar pelo questionamento da
qualidade do material
testado em um exame diagnóstico, se efetivamente era o seu
material, levantando
a possibilidade de ter havido troca de amostras ou falha no
procedimento.
Raiva
A raiva surge quando não é mais possível negar. A raiva,
muitas vezes, pode ser dirigida ao portador da má notícia, por
exemplo, quando
é questionada a própria solicitação do exame ou procedimento
realizado. O
paciente inverte a relação de causa e efeito, culpando o
profissional de saúde pelo
ocorrido. A raiva é decorrente da impossibilidade da negação,
que já foi
ultrapassada, mas que pode voltar a ocorrer. Com o entendimento
adequado da
relação causa-efeito, a raiva também pode ser redirecionada,
quando as
circunstâncias permitem, a outras pessoas que podem estar
envolvidas. Neste
caso podem surgir várias reações do tipo luta-ou-fuga, que vão
desde a agressão
a esta pessoa ao abandono desta relação anteriormente existente.
Uma outra
possibilidade é a ocorrência de uma raiva difusa. Nesta situação
não há uma
individualização do sentimento de raiva, ele é difuso, dirigido
à toda a
sociedade, que não soube proteger esta pessoa da possibilidade
desta situação. O
sentimento de esperança também pode estar presente,
paralelamente, a partir da
fase da "Raiva". Os profissionais de saúde podem auxiliar os
pacientes e familiares a associar a esperança à má notícia, com
base na
realidade. Muitas vezes esta tarefa pode ser a de restituir
ainda que seja uma
"desesperançada esperança" (2), ou
melhor, uma "esperança
de poder ter novas esperanças" (4). Da
esperança pode surgir a
superação da raiva e a possibilidade de que este quadro pode ser
alterado.
Barganha
Na fase da barganha a esperança ainda se fixa na
possibilidade de alterar o passado e não na possibilidade
enfrentar um futuro
antes não previsto. Esta fase é de certa forma a expressão de
uma barganha
faustiana (5), onde
não há limites para o
desejo, inclusive na busca de alterar o que já ocorreu.A fase da barganha,
quando da comunicação de
uma má notícia, pode ser uma grande armadilha para o
profissional de saúde. O
paciente já reconhece que a má notícia é real, mas tenta achar
uma maneira de
evitar, como que em uma trapaça com a realidade, que ela afete o
seu futuro
anteriormente planejado. Se o profissional aceitar a barganha,
pode haver um
retorno à fase inicial de negação ou da raiva. O importante é
salientar para o
paciente de que não barganhar não deve ser entendido como uma
ruptura do
diálogo, mas sim a possibilidade de que ele continue de forma
real e eficaz. A
superação da barganha gera o reconhecimento de que a má notícia
é verdadeira e
que tem repercussões negativas.
Reconhecimento da Perda
A próxima fase do processo de entendimento de uma má notícia
é caracterizada pelo reconhecimento da perda da noção do futuro
anteriormente
planejado,é o
dar-se conta que esta expectativa
não mais será possível. Esta sensação de perda não deve ser
entendida como
ausência de outras alternativas ou como uma possível derrota.
Esta fase é
denominada, por outros autores, como depressão (2). Nesta
fase as pessoas podem
expressar tristeza pelo reconhecimento da perda, o que não é
obrigatoriamente
deressão. Esta fase equivale ao luto por uma alternativa de
futuro planejada
que reconhecidamente não virá a se realizar. O risco da
intervenção do
profissional nesta fase é o de minimizar esta perda. Ao fazer
isto ele pode
disparar novamente a fase da negação. Da superação da perda
surge o
entendimento da possibilidade de que existem outras
alternativas.
Integração na Perspectiva de Futuro
Desta forma, finalmente, ocorre a integração desta má
notícia na perspectiva de futuro do paciente, e a possibilidade
da
concretização de uma esperança. Esta fase é a que permite o
entendimento
adequado de uma má notícia. Esta fase também é denominada de
aceitação (2).
Aceitar a má notícia pode ser
uma exigência demasiada para uma pessoa, mas integrá-la, nesta
nova perspectiva
de futuro, não. Por exemplo, o paciente pode integrar esta má
notícia ao seu
futuro ao aderir adequadamente a um tratamento, sem que seja
necessário ter a
aceitação desta doença. Esta fase permite uma perspectiva de
enfrentamento da
doença perante si mesmo e em relação aos outros. Esta é a fase
mais adequada
para realizar o compartilhamento desta informação com terceiros.
Agora é
possível abordar esta revelação de forma estratégica, ou seja,
maximizando o
benefício da revelação e minimizando os riscos e impactos a ela
associados.
Nesta minimização não devem ser utilizados argumentos que neguem
a existência
da má notícia associada, pois isto seria um reiniciar de todo o
processo de
entendimento desta informação.
Considerações Finais
Não é adequado exigir que a pessoa assuma esta revelação para
terceiros de forma imediata e sincera. Esta pessoa talvez ainda
não consiga
ponderar as alternativas e consequências associadas ao ato de
revelar. A
trajetória de um paciente ao longo das diferentes fases de
entendimento de uma
má notícia podem gerar sentimentos variados no tempo e na
intensidade com que
são vividos.
A
compreensão deste processo pode
auxiliar o profissional de saúde a entender estes sentimentos e
a auxiliar
estas pessoas de uma forma mais adequada a esta situação de
crise. Muitas
pessoas abordam as situações de crise apenas pelo seu lado
ameaçador, pelo
risco envolvido. Porém, o mais adequado é buscar entender o
processo como um
todo, se apropriar dos dados necessários para ter uma real
compreensão do que
está ocorrendo e de que medidas são adequadas para enfrentar
esta situação
inesperada e ameaçadora. Desta forma, o enfrentamento de uma má
notícia pode
ser também ser geradora de crescimento pessoal, às vezes
associado a muito
sofrimento, mas que pode ser superado desde que entendido e
elaborado
adequadamente.
A comunicação de más notícias também é
denominada de comunicação em situações críticas (6), entendidas
como mudanças abrupta, com potencial de gerarem danos à
saúde e até mesmo a morte.
Mitos
modelos matemáticos podem
melhorar o entendimento deste processo de elaboração de más
notícias, como a
Teoria das Catástrofes (7), ao
explicar as mudanças bruscas
entre as diferentes fases, e a Teoria do Caos (8), que
permite entender o processo
em si.
Referências
1.
Robert Buckman. Breaking bad
news – why it still so difficult? Br Med J. 1984;288:1597–9.
2. Kübler-Ross
E.
Sobre a morte o morrer: o que os doentes têm para ensinar a
médicos,
enfermeiras, religiosos e aos seus próprios parentes. 7 ed.
São Paulo: Martins
Fontes; 1996.
3. Shannon
CE. A Mathematical Theory of Communication. Bell Syst. Tech.
J.
1948;27:379–423, 623–56.
4. Langenbucher
W.
Antologia humanística alemã. Porto Alegre: Globo; 1972.
Tagore. Gitanjali LXXXVII. In: Kübler Ross E. Sobre a morte e o
morrer. São Paulo: Martins Fontes, 1992:151.
A Johann Joachim Eschemburg
Wolfenbüttel, 7 de janeiro de 1778
Meu caro Eschemburg,
Nem posso lembrar-me de ter-lhe escrito uma carta trágica. Eu me
sentiria profundamente vexado, se ela deixasse entrever um
mínimo de desespero. Meu maior erro, em geral, não é o
desespero, mas antes a leviandade, que, às vezes, me faz dizer
palavras um tanto amargas e agressivas. Meus amigos tem que
aceitar-me como sou. A esperança de que minha esposa se recupere
está se desvanecendo rapidamente há alguns dias; a
única esperança que tenho agora é a de poder ter novas
esperanças. Agradeço a cópia do ensaio de Goeze.
Esta espécie de ocupação é atualmente a única ue de fato me
distrai. A réplica de Schumann é muito pior que eu esperava. Nem
sei como responder-lhe em ridicularizá-lo, o que não quero.
Seu dedicado amigo, Lessing
Lessing GE. Cartas. In: Langenbucher W. Antologia humanística
alemã. Porto Alegre: Globo, 1972:34.