Os 50 anos do Modelo de Grossman

Artigo | Professor do Programa de Pós-graduação em Economia, Giacomo Balbinotto Neto destaca aspectos de modelo que representou um grande avanço conceitual na área da Economia da Saúde

*Por: Giacomo Balbinotto Neto
*Foto: Flávio Dutra/ Arquivo JU 30 jan. 2019

Em 2022 comemoramos os 50 anos da publicação do modelo seminal sobre a demanda por saúde formulado por Michael Grossman em artigo intitulado “On the Concept of Health Capital and the Demand for Health”. O artigo se constitui em um dos mais importantes, influentes e elegantes estudos, em termos teóricos, com várias implicações relativas às políticas públicas na área de Economia da Saúde.

O modelo desenvolvido por Grossman durante seu doutorado na Universidade de Columbia foi fortemente influenciado pelos trabalhos de seu orientador, Gary Becker (futuro ganhador do Prêmio Nobel de Economia, 1992), referentes à importância da família na produção de bens e do conceito de capital humano. Na realidade, foi Gary Becker que lhe sugeriu o tema de seu futuro trabalho. Mas, como às vezes acontece durante as orientações de mestrado e doutorado, Becker o encorajou e estimulou que ampliasse a pesquisa de sua tese para uma análise do ponto de vista tanto teórico como empírico sobre a demanda por saúde. Surge, assim, um dos mais importantes e seminais trabalhos sobre Economia da Saúde.

No modelo de Grossman, como veremos com mais detalhes a seguir, os indivíduos, em alguma medida, escolhem seus níveis de saúde tal como escolhem seu nível de consumo por outras mercadorias, sendo que variáveis como idade e escolaridade afetam a demanda por saúde e determinam o seu “preço”. Quando ele, de modo realista, passa a tratar da produção da saúde, é assumido que os cuidados médicos são um dos insumos usados na nessa produção, mas não o único. Ele questiona os fatores que poderiam afetar a eficiência e pelos quais os indivíduos e famílias produzem saúde e apresenta evidências, indicando que, por exemplo, a escolaridade poderia ser um desses fatores.

A inovação teórica introduzida pelo modelo de Grossman foi a de tratar a saúde como um processo de produção conjunta no qual são requeridos a contribuição dos indivíduos, por meio de seu tempo, e o consumo de bens ou serviços apropriados, denominados cuidados médicos (medicamentos, exames, procedimentos médicos, de enfermagem, de nutricionistas, profissionais de educação física, dentistas, farmacêuticos, etc.). Segundo ele, os cuidados médicos são um produto intermediário, um fator produtivo adquirido pelos indivíduos no mercado para produzir saúde. O outro fator produtivo essencial é o tempo dedicado pelo indivíduo a essa produção de saúde (em cuidados com alimentação e dieta equilibrada, exercícios físicos, sono, saúde mental, consumo de álcool e fumo, entre outras).

A principal característica da saúde e dos cuidados médicos destacada no modelo é que as decisões que um indivíduo toma com relação à saúde afetam a sua produção não somente hoje, mas também no futuro; assim, o investimento em saúde é uma forma de investimento em capital humano, tal como a educação.

A função de produção de saúde individual depende também de outros fatores, como a educação e a idade, por exemplo. Para Grossman, a saúde é um estoque com duração de vários anos. O estoque de saúde está também sujeito à depreciação (sendo que esta irá diferir de pessoa para pessoa).

A saúde, no modelo de Grossman, é tratada de modo dual: (i) como sendo um bem de consumo: na medida em que gera satisfação ao consumidor. Nesse caso, a saúde produz uma utilidade direta, isto é, nós nos sentimos melhores quando estamos mais saudáveis; (ii) e também como um bem de investimento: porque ela aumenta o estoque de saúde, diminuindo os dias de incapacidade ou com doença, permitindo, desse modo, um maior nível de rendimento e possibilitando dias trabalhados com saúde. Os investimentos em saúde aumentam o número de dias disponíveis para participar em atividades de mercado (trabalhando e obtendo renda) e de não mercado (desfrutando dias de lazer).

Praticantes de corrida durante manhã de pista no Parque Ramiro Souto, em Porto Alegre. Exercícios físicos são um dos “canais da produção de saúde” lembrados em artigo referencial para questões da Economia da Saúde (Foto: Flávio Dutra/Arquivo JU 23 dez. 2020)

O modelo de Grossman descreve como os consumidores fazem escolhas simultâneas durante muitos períodos ou anos. O indivíduo é um produtor de saúde: ele compra insumos no mercado e os combina com seu próprio tempo para produzir serviços que aumentem a sua utilidade. A saúde, assim, pode ser considerada uma forma de capital: ela constitui um ativo valioso que paga dividendos, em termos de dias saudáveis ao longo da vida, mas também se deprecia. Assim, administrar e investir em saúde ao longo de nossas vidas se configura um problema econômico que é similar, em alguns aspectos, à administração de um portfólio de ações – só que o retorno não é em termos monetários, mas em dias sem doença.

O modelo sugere que, à medida que a extensão da vida esperada diminui, temos que os retornos do investimento perdurarão por um período mais curto de tempo. Isso tenderá a reforçar o decréscimo em investimento que ocorre devido ao aumento da depreciação. Consequentemente, as pessoas aumentarão seus investimentos brutos (o montante de reais gastos) em saúde à medida que envelhecem. Esse modelo também proporcionou aos economistas e a outros profissionais da saúde, bem como aos formuladores de política econômica, uma estrutura analítica poderosa e simples para tratar da saúde como sendo algo que os indivíduos decidem em parte por eles mesmos, em vez de algo que acontece a eles. O modelo provê, assim, um poderoso conjunto de explicações e hipóteses testáveis para uma grande variedade de fenômenos na área da saúde pública e fornece, também, os fundamentos microeconômicos baseados no comportamento racional para várias políticas públicas em saúde (assistência farmacêutica, realização de exames, cuidados com a saúde infantil, vacinação, etc.).

A análise de Grossman é baseada na teoria do capital humano, desenvolvida originalmente por Gary Becker no início dos anos 1960, a qual mostra como os indivíduos investem neles mesmos para aumentar a sua produtividade. O montante ótimo de investimento em capital humano é determinado fundamentalmente pelos custos e benefícios relativos. De um modo geral, os custos ocorrem no curto prazo, enquanto os benefícios ocorrem no futuro, nas formas de aumento das oportunidades de emprego e de aumento no número de dias saudáveis. O trabalho de Grossman, desse modo, tornou-se um ponto inicial para grande parte dos trabalhos subsequentes na área da economia da saúde e no campo da estimação da função de produção em saúde. Este artigo se coloca, então, como um dos maiores avanços conceituais na análise da demanda por cuidados de saúde.

A saúde é demandada não por si mesma, mas por permitir aos indivíduos participar no mercado de trabalho em termos de maior tempo de vida e em termos de dias sem doença.

Para Grossman, quando um indivíduo adquire serviços de saúde, não está buscando adquirir o serviço em si, mas o seu efeito sobre a saúde. A demanda por cuidados médicos, portanto, é uma demanda derivada, na qual o objetivo é a procura por saúde. A busca por cuidados médicos é, desse modo, influenciada por todos os efeitos que afetam a procura por saúde (preferências, salários, idade, educação, etc.). Assim, os benefícios da saúde resultam de diversos canais: uma pessoa se sente melhor se tiver boa saúde (efeito consumo), perder menos dias de trabalho (efeito sobre a restrição de tempo disponível) e gerar maior produtividade por unidade de tempo trabalhada, logo, ganhar mais (efeito produtividade).

Um nível educacional mais alto é frequentemente relacionado à melhor saúde, e a maioria dos economistas acredita que a educação pode melhorar a eficiência com que uma pessoa produz investimentos na saúde (maior capacidade de seguir instruções relativas a medicamentos ou ter conhecimentos dos efeitos nocivos do fumo, das bebidas alcoólicas, etc.) e em bens domésticos. Grossman assume que os indivíduos com mais educação são produtores mais eficientes de uma boa saúde, já que a educação aumenta a sua capacidade de compreender a importância de comportamentos não saudáveis (fumo, alcoolismo, drogas, etc.), a capacidade de comunicar-se com profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, nutricionistas etc.) e a capacidade de obter vantagens do uso dos serviços disponíveis de saúde. Assim, por melhorar as oportunidades de longo prazo, a educação aumenta o retorno do investimento nas melhorias de saúde.

A hipótese original do modelo desenvolvido por Grossman pouco se modificou ao longo desses 50 anos, tendo permanecido a mesma desde a sua publicação. Ele assumiu, segundo os pressupostos dos modelos de comportamento racional que os indivíduos buscam otimizar, de modo simultâneo, dois ativos ao longo de seu ciclo de vida: (i) sua saúde e (ii) sua riqueza. Ele, contudo, destaca que o retorno à saúde é não financeiro, mas ocorre em termos de dias saudáveis, e isso contribui para a geração de renda e riqueza, porque o tempo saudável adicional pode ser usado para gerar mais renda no mercado de trabalho. Sendo, no entanto, a saúde também um estoque, implica um custo habitual para o indivíduo, pois esse capital também se deprecia (aumenta com a idade para refletir piora da saúde). O modelo proporciona também um conjunto de explicações para uma variedade de fenômenos relacionados, incluindo a relação entre saúde e status socioeconômico. Assim, ele gerou uma considerável compreensão dos determinantes da saúde e da alocação de recursos nas atividades de geração de saúde, bem como pode ser usado para medir os efeitos dos investimentos em capital humano das várias políticas públicas em saúde

Finalizando essas considerações, o modelo de Grossman tornou-se, nos últimos 50 anos, um dos modelos básicos para quem estuda Economia da Saúde, e continua sendo tão atual e útil como nunca, nos fornecendo, ainda hoje, orientações e implicações de por que a saúde importa e por que vale muito a pena investir nela, do ponto de vista tanto individual como social. Hoje praticamente todos os livros-textos de Economia da Saúde dedicam um ou mais capítulos ao modelo de demanda por saúde desenvolvido por Grossman no início dos anos 1970. Assim, para os estudantes e profissionais de saúde, vale a pena dedicar algumas horas a ler esse que é um dos mais importantes artigos na área de Economia da Saúde. O texto continua tão atual e importante como quando foi publicado e, com certeza, deverá ainda ser muito útil nos próximos 50 anos.


Giácomo Balbinotto Neto é professor do Programa de Pós-graduação em Economia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (PPGE/UFRGS) e pesquisador do Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde (IATS/UFRGS).


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