A urinálise como ferramenta para avaliar a função renal

A função renal é vital para a excreção pela urina de compostos produzidos no catabolismo e que não têm nenhuma função metabólica. Também é a via de eliminação de compostos excedentes do metabolismo e de substâncias tóxicas, medicamentos e qualquer composto exógeno desnecessário ou mesmo prejudicial ao organismo. As principais funções do rim compreendem, em nível de glomérulos renais, a filtração de componentes derivados do metabolismo que podem ser tóxicos ao organismo e, em nível de túbulos, a reabsorção de água, propiciando a concentração da urina, de eletrólitos, de glicose e de outros solutos. Esta última função determina a homeostasia hidroeletrolítica e ácido-básica do plasma sanguíneo, sendo controlada por hormônios de forma muito delicada e eficiente. A vasopressina da neurohipófise e a aldosterona do córtex adrenal são dois hormônios envolvidos na manutenção do volume circulante e da osmolaridade do plasma, atuando diretamente nos túbulos renais. O PTH e a calcitonina, por sua vez, atuam no rim para controlar a calcemia. O rim também exerce outras atividades, como a síntese da renina (enzima proteolítica que atua sobre o angiotensinogênio, precursor da angiotensina, que é o composto estimulador da síntese de aldosterona), síntese de eritropoietina (hormônio estimulador da produção de hemácias) e síntese da enzima 1α-hidroxilase (ativadora da vitamina D).

A falha na função renal pode ter vários graus, o que se reflete em uma ampla variedade de sinais clínicos. A principal observação nessa situação é o aumento dos valores plasmáticos de ureia e creatinina (azotemia), compostos nitrogenados de excreção, que pode causar letargia, anorexia, vômito, diarreia, ulcerações gástricas, anemia e alterações nas características físico-químicas da urina. Uma falha renal total pode causar a morte do animal em apenas uma semana. O problema da falha renal é duplo, pois o organismo tem dificuldade não só por conta da inadequada excreção de compostos tóxicos, devido à falha na filtração glomerular, como também de perda de compostos que devem ser reabsorvidos.

Além de avaliar a função renal, a urinálise fornece informações importantes do metabolismo animal, uma vez que compostos anormalmente elevados em determinadas doenças se excretam via renal, como é caso dos corpos cetônicos na cetose ou da glicose na diabetes mellitus. A urinálise deve incluir sempre a avaliação de suas características organolépticas, físico-químicas e a análise do sedimento.

Características organolépticas

Aparência: a urina normal é transparente e clara, exceto no cavalo, em que normalmente é turva devido à presença de cristais de carbonato cálcico e muco. Nessa espécie, o rim é o principal órgão excretor de cálcio. Uma urina turva sugere alguma alteração, como inflamação, hemorragia ou cristalúria.

Cor: amarelo é a cor normal da urina; cor diminuída sugere urina diluída; cor amarela escura sugere urina concentrada ou presença de bilirrubina; cor vermelha ou marrom indica eritrócitos ou hemoglobina; e cor rosa ou laranja indica porfirinas.

Cheiro: cada espécie animal tem um cheiro da urina particular (sui generis), influenciado sobretudo pela quantidade e tipo de ácidos orgânicos voláteis que contém. Um cheiro amoniacal na urina fresca indica infecção no trato urinário por bactérias produtoras de urease, que transformam a ureia em amônia. Também em casos de cetose pode aparecer um cheiro a acetona ou a fruta madura.

Volume: é muito difícil quantificar a urina. Para isso teria que manter o animal em gaiola metabólica durante 24 horas. Assim, a quantidade é estimada de forma indireta pela densidade da urina. À menor densidade, deve haver maior volume de urina, salvo na diabetes mellitus, em que a glicose excretada causa aumento da densidade urinária e do volume.

Características físico-químicas

São determinadas com refratômetro (para determinar a densidade específica), e com tiras reagentes (para determinar parâmetros químicos). Todas as provas determinadas com tiras reativas devem ser vistas junto com a densidade. Assim, uma proteinúria de 2+ é muito mais significativa e importante numa urina de densidade de 1,008 do que numa urina de 1,040. Também, há que considerar variações de sensibilidade para detectar os parâmetros físico-químicos, conforme a marca das tiras reativas.

Densidade específica

Deve ser determinada com refratômetro, e não com tira reativa. Normalmente, a capacidade de concentrar a urina se considera como um indicador mais sensível e precoce da função renal, comparado com os marcadores de filtração glomerular (ureia e creatinina), pois a queda na capacidade de concentrar urina aparece quando 68% do rim está funcionalmente afetado, enquanto que aumentos de ureia e creatinina aparecem quando 75% da funcionalidade renal estão alterados.

O maior controle do volume de urina e da capacidade renal de concentrar ocorre no túbulo contorcido distal e nos túbulos coletores. Nessa zona há um excesso de solutos dentro do túbulo (hipertônica), sendo a reabsorção de água controlada pelo hormônio antidiurético. A densidade ou peso específico reflete o grau de concentração da urina e, portanto, a capacidade dos túbulos renais de concentrar a urina. A densidade específica é definida pelo quociente entre a massa de solução de urina e a massa de um volume igual de água. Sendo um quociente entre duas magnitudes iguais não tem unidades. Recomenda-se, para evitar flutuações da densidade durante o dia, pela ingesta de água, medir a densidade na urina tomada na primeira hora da manhã, que deve ser a mais concentrada.

A densidade do filtrado glomerular, sem entrar aos túbulos, é de 1,008 a 1,012. Uma urina que apresente esta densidade (isostenúria ou densidade igual ao plasma) indica que o rim não fez nenhuma atividade para concentrar a urina em nível de túbulos. Os valores de referência de densidade urinária são, de forma aproximada, 1,025 a 1,030 no cavalo e bovino; 1,030 a 1,035 no cão; e 1,035 a 1,045 no gato. Aumentos na densidade são observados em estados de desidratação. Diminuição na densidade sugere que o rim não está funcionando bem e não concentra a urina, como na insuficiência renal. A densidade associada com insuficiência renal está entre 1,008 e 1,012. Valores entre 1,012 e o limite inferior de referência de densidade em cada espécie são difíceis de interpretar. Nesses casos é recomendado realizar medições seriadas. Quedas marcadas da densidade (“lavagem ou washout medular”) são devidas a alterações do ADH. A urina pode ter densidade menor que o filtrado glomerular (menor de 1,008) na chamada hipostenúria, o que ocorre em um processo ativo, em que o rim “trabalha” para diluir a urina. Isso não pode associar-se à insuficiência renal, e sim, a outras causas, como na diabetes insípida central ou nefrogênica. A nefrogênica pode ser adquirida em processos que cursam com hipercalcemia, hiperparatireoidismo (PTH é antagonista do ADH) ou hiperadrenocorticismo (cortisol em excesso altera a liberação e antagoniza ADH) ou piometra (antagonismo da ADH por toxinas bacterianas). Outras causas da hipostenúria compreendem: polidipsia psicogênica, insuficiência hepática (por queda na síntese de ureia, que é fundamental na formação do gradiente de concentração medular renal) e fármacos (corticoides, diuréticos, anticonvulsivantes, terapia com fluidos). Dependendo da disponibilidade técnica, pode ser usada a determinação da osmolaridade da urina em vez da densidade específica, por ser um parâmetro mais sensível para avaliar a capacidade de concentração urinária, uma vez que a densidade da urina pode aumentar de forma falsa quando há quantidades altas de albumina ou glicose.

pH

Depende da alimentação. Os animais carnívoros têm pH ácido ou neutro, enquanto os herbívoros têm pH neutro a alcalino. Um pH básico na urina de carnívoros indica, com alta probabilidade, uma infecção bacteriana no trato urinário (sobretudo cistite).

Proteínas

Normalmente a urina não deve conter proteínas. Na proteinúria, deve diferenciar-se sua causa:

(a) Proteinúria pré-renal: em casos de febre, problemas cardíacos, choque e hemoglobinúria. É transitória e de pouca magnitude. Menos comum, ocorre em tumores de células plasmáticas, que produzem proteínas de baixo peso molecular capazes de atravessar o glomérulo (proteínas Bence-Jones) e que precipitam a menor temperatura que as proteínas normais.

(b) Proteinúria renal: por alteração da filtração glomerular ou da reabsorção, aumentando o conteúdo de proteínas na urina de forma significativa. 

(c) Proteinúria pós-renal: em inflamação do trato urinário inferior (bexiga, uretra, próstata). Para diferenciar da renal, além do quadro clínico, conferir que na proteinúria pós-renal também haja sangue, leucócitos ou outros indicadores de inflamação no sedimento urinário.

Embora a proteinúria possa ser detectada mediante tiras reativas, pode haver resultados falsos positivos em casos de urina muito alcalinas (ruminantes), de forma que são mais apropriados métodos espectrofotométricos para sua quantificação. O quociente proteína/creatinina na urina é usado como indicador mais sensível de proteinúria, porque se correlaciona muito bem com a excreção de proteína na urina em 24 horas. Na interpretação deste quociente, considera-se como referência um valor menor que 0,4.  Valores maiores podem estar associados a:

(1) Inflamações do trato urogenital, detectadas por alterações no sedimento urinário. Parece que a contaminação de sangue, devido à obtenção de urina por cistocentese, não afeta significativamente essa relação, mesmo quando as tiras reativas detectam sangue.

(2) Proteinúria por causas pré-renais, como febre, problemas cardíacos, choque ou hemoglobinúria.

(3) Perda de proteínas em nível de túbulo renal (síndrome nefrótico): quanto maior for a relação (maior que 2), acompanhado de sedimento inativo (sem células nem bactérias), maior o problema renal.

Em geral, se considera que a proteinúria detecta problemas renais quando há 70% de néfrons afetados. Assim, teria uma capacidade de detecção intermediária, em termos de néfrons afetados, entre a densidade da urina (66%) e os valores de ureia/creatinina (75%). Contudo, há casos de insuficiência renal em que não se produz proteinúria. É possível observar proteinúria em animais recém-nascidos, causada pelas proteínas do colostro.

Um caso particular de proteinúria é a presença de microalbuminúria persistente, que parece ser um indicador de dano glomerular associado a dano renal inicial em humanos e cães. Foi desenvolvido um teste para detectar microalbuminúria no cão, embora não haja estudos completos avaliando sua comparação com os marcadores clássicos de insuficiência renal.

Como as tiras de análise de urina para detectar proteinúria geralmente dão falsos positivos, sugere-se determinar a proteinúria usando o teste de ácido sulfosalicílico turbidimétrico. A relação proteína/creatinina na urina deve ser sempre medida, desde que não haja evidências de inflamação ou sangramento do trato urinário e que a medição de proteínas plasmáticas exclua disproteinemias.

Glicose

Normalmente a urina não contém glicose, pois, embora filtrada de forma livre pelo glomérulo, é reabsorvida totalmente nos túbulos proximais. O aparecimento de glicosúria indica nível de glicose plasmática elevada (superior a 180 mg/dL no cão, 280 mg/dL no gato e 100 mg/dL em ruminantes), valores que excedem o limiar renal de reabsorção de glicose e estão associados à diabetes mellitus ou outras causas de hiperglicemia permanente ou transitória. No cão, pode haver glicosúria sem hiperglicemia elevada, por defeitos na reabsorção tubular na síndrome de Faconi. Algumas tiras reativas podem reagir com o ácido ascórbico (na maioria dos animais em quantidades significativas na urina) e dar resultados falsos positivos. Essa informação deve ser conferida antes de utilizá-las.

Corpos cetônicos

Corpos cetônicos não devem ser encontrados na urina de forma normal, uma vez que, após serem filtrados no glomérulo, são totalmente reabsorvidos nos túbulos proximais. Sua presença indica, nos ruminantes, a existência de cetose e, nos pequenos animais, a fase cetoacidótica da diabetes mellitus. Em casos de jejum costumam aparecer quantidade baixas de corpos cetônicos (uma cruz). As tiras reagentes não detectam beta-hidroxibutirato, mas acetoacetato e acetona.

Sangue, hemoglobina, mioglobina

A presença de qualquer um desses três componentes dão positivo ao teste de sangue oculto na tira reativa. Portanto, tem que se diferenciar da seguinte forma:

Sangue: Ao centrifugar a urina, ela fica mais clara, e são observados eritrócitos no sedimento. Cuidar que, em caso de uma urina hipotônica, pode haver lise dos eritrócitos. A presença de eritrócitos na urina indica hemorragia ou inflamação no trato urinário.

Hemoglobinúria: associada com destruição de eritrócitos na circulação (hemólise), com presença de anemia e icterícia.

Mioglobinúria: associada a processos de lesão muscular. Nesse caso, o paciente terá aumentada a creatina quinase no plasma e sinais de dano muscular.

Uma forma de diferenciar hemoglobina de mioglobina na urina é mediante a adição de sulfato de amônia saturado a 80% (2,8 g de sulfato de amônia em 5 mL de urina) e posterior centrifugação. Se houver hemoglobina, precipitará com o sulfato de amônia e dará um sobrenadante de cor amarela. Se houver mioglobina, ela permanecerá em solução e o sobrenadante se manterá avermelhado.

Leucócitos

Se a prova de leucócitos der positiva, indica a presença de uma inflamação no trato urinário. Deve ser feita a comprovação com a observação do sedimento, pois parece que esta prova não é tão sensível nos animais como nos humanos, uma vez que a maioria das tiras reativas detectam os leucócitos mediante uma esterase leucocitária específica encontrada nos glóbulos brancos humanos, mas não nas várias espécies animais.

Bilirrubina

Aumentos da bilirrubina na urina sugerem doença hepática, obstrução biliar ou doença hemolítica, processos que causam aumento da bilirrubina conjugada. No cão, pode haver até 2+ de bilirrubina conjugada na urina de forma normal.

Urobilinogênio

A presença de urobilinogênio em humanos tem sido empregada para detectar obstrução biliar, mas, na maioria dos animais estudados, foi demonstrada uma baixa correlação entre a concentração de urobilinogênio na urina e alterações biliares.

Enzimas na urina

Na urina podem ser dosadas a gama-glutamil transferase (GGT) e a N-acetil-glicosaminidase (NAG). Ambas as enzimas estão localizadas nas células do túbulo renal e podem aumentar na urina em uma lesão tubular, sem passar para a circulação. A NAG se conserva bem em congelamento, e a GGT, em refrigeração. Tem sido demonstrado que, em danos induzidos por agentes nefrotóxicos, a atividade dessas enzimas na urina aumenta vários dias antes do que a ureia e a creatinina; de forma que elas têm o potencial de serem usadas na clínica como marcadores de insuficiência renal.

Exame do sedimento

Para examinar o sedimento, a urina deve ser centrifugada a baixa rotação (1.000-1.500 rpm) por cinco minutos, para evitar danos nos seus componentes. Como mínimo devem centrifugar-se 5 mL de urina. O sobrenadante é retirado, deixando apenas o sedimento e cerca de 0,5 mL da parte inferior do tubo são usados. Este sedimento deve ser suavemente misturado para obter amostras que possam ser examinadas no microscópio. Em fresco, coloca-se um par de gotas do sedimento de urina em lâmina com lamínula em cima. Para a valoração microscópica, usam-se os objetivos de 10, 20 e 40. É recomendável usar o máximo de luz com o diafragma quase totalmente fechado.

Com corantes, realiza-se um esfregaço com uma gota do sedimento, tingindo com corantes normalmente usados no laboratório. No sedimento são estudados os parâmetros a seguir.

Células sanguíneas: é normal encontrar de 0 a 3 eritrócitos e/ou leucócitos por campo de 400x. Um número aumentado sugere hemorragia e/ou inflamação do trato urinário.

Células do trato urinário: podem aparecer em pequeno número (0-1 por campo de 400x) em urinas normais.

Células escamosas: procedem da uretra, vagina ou prepúcio. São grandes, poligonais com contorno irregular e com núcleo pequeno e arredondado.

Células de transição: procedem da bexiga, ureter, pelve renal e uretra proximal. São menores do que as escamosas e de forma variável (oval ou alongada). As células da pelve renal têm forma de raquete característica.

Células do epitélio renal: são de tamanho similar a um leucócito, arredondadas e com núcleo grande, difíceis de distinguir dos leucócitos ou de células da bexiga. Um número aumentado dessas células sugere alteração inflamatória renal. Também podem aparecer células tumorais. Para identificar células do epitélio renal ou neoplásicas, recomenda-se realizar esfregaço e tinção do sedimento urinário de forma similar ao esfregaço sanguíneo.

Cilindros: a urina normal contém de um a dois cilindros hialinos ou granulares por campo de 400x. Um aumento na quantidade de cilindros indica alterações no trato urinário superior. Os cilindros se formam nos túbulos renais e podem ser encontrados os seguintes tipos: (a) cilindros hialinos, associados com proteinúria; (b) cilindros granulares, associados com danos degenerativos tubulares; (c) cilindros de leucócitos, associados com inflamação renal; (d) cilindros de eritrócitos, associados com hemorragias renais, geralmente resultado de traumatismos.

Bactérias: em condições normais, não aparecem bactérias na urina, se ela for coletada por cistocentese, porém podem aparecer na coleta por cateter ou por micção espontânea (mais acentuado). Presença de bactérias na urina coletada assepticamente indica processo infeccioso.

Cristais: embora descritos numerosos cristais na urina, os mais importantes do ponto de vista clínico são os seguintes: (a) cristais de biureto, amônia ou uratos amorfos, indicam insuficiência hepática; (b) cristais de fosfato triplo aumentados em carnívoros indicam inflamação do trato urinário; (c) cristais de carbonato e oxalato cálcico, comuns na urina de cavalos e ruminantes, mas em pequenos animais estão associados com intoxicação por etilenoglicol; (d) cristais de aminoácidos: de tirosina indicam alterações hepáticas, e de cisteína indicam alterações renais.

Outros componentes

Podem ser encontradas gotas de gordura (que não devem ser confundidas com eritrócitos), espermatozoides em alta concentração em machos, fungos e leveduras, como resultado de contaminação.