Indicadores da função renal

Ureia e creatinina

A ureia é sintetizada no fígado a partir da amônia derivada do catabolismo proteico. É excretada por via renal, sendo filtrada no glomérulo e parcialmente reabsorvida de forma passiva nos túbulos. A reabsorção de ureia no túbulo está relacionada de forma inversa com o fluxo de urina; assim, em condições de alto fluxo, cerca de 40% da ureia da urina se reabsorve, enquanto  que em casos de pouco fluxo de urina (desidratação e outros problemas pré-renais ou pós-renais) pode reabsorver até 70% de ureia. Em ruminantes e equídeos, a ureia pode ser excretada por via gastrointestinal, de forma que, nessas espécies, valores normais ou não muito elevados de ureia podem ser achados em casos de insuficiência renal. Nos ruminantes, cobra especial importância no metabolismo nitrogenado a reciclagem de ureia, que pode acontecer por via salival, para servir de fonte de nitrogênio às bactérias ruminais. A ureia sanguínea pode ser expressa como ureia propriamente ou como nitrogênio ureico sanguíneo (BUN). Para converter BUN à ureia, em mg/dL, o fator de multiplicação é 2,14.

A creatinina se forma endogenamente a partir da conversão da creatina, composto que armazena energia no músculo (fosfocreatina). A síntese de creatinina ocorre de forma constante, influenciada sobretudo pela massa muscular. Treinamentos prolongados, doenças musculares ou emagrecimento pronunciado podem afetar os valores de creatinina. Diferentemente da ureia, o teor de creatinina não é afetado pelo aumento do catabolismo das proteínas tissulares ou pela dieta. A creatinina é filtrada pelo glomérulo e não se reabsorve no túbulo, pelo qual se considera como melhor marcador da filtração glomerular que a ureia.

O aumento de compostos nitrogenados (ureia e creatinina) no sangue é chamado de azotemia, e pode ser pré-renal, renal e pós-renal. Azotemia pré-renal pode ser ocasionada pelas causas seguintes:

(a) Aumento do catabolismo proteico devido a hemorragia gastrointestinal que provoca absorção de proteínas do sangue, dieta alta em proteínas (causam aumentos pouco significativos de ureia em animais sadios, mas podem provocar grande aumento em animais com doença renal oculta), infecção, febre, exercício prolongado, uso de glicocorticoides, e hipertireoidismo.

(b) Diminuição da perfusão renal, onde há filtração glomerular reduzida, porém aumento da reabsorção de ureia, podendo ser devida a hipovolemia por desidratação (vômito, diarreia, processos que cursam com poliúria, como diabetes mellitus ou hipoadrenocorticismo), ou por doença cardiovascular. Em geral, nas causas de azotemia pré-renal, aumenta menos a creatinina e mais a ureia.

Aumentos por causas renais e pós-renais são produzidas em casos de insuficiência renal aguda ou crônica, quando cerca de 75% da taxa de filtração glomerular está comprometida. Pode ser associada com queda da densidade da urina, embora em gatos possa encontrar-se densidade normal.

A razão para que não haja azotemia com alterações iniciais dos néfrons é porque, em qualquer dano renal com perda de néfrons funcionais, ocorre hipertrofia compensatória e aumento da função do resto de néfrons não afetados. Quando se atingem 75% dos néfrons afetados, pequenos danos adicionais e queda da filtração glomerular causam aumentos exponenciais de ureia e creatinina. Portanto, a principal limitação da dosagem de ureia e creatinina é que não pode detectar danos renais leves, sendo que apenas detectam falha renal demasiado tarde. Azotemia renal pode ser causada por nefrite, amiloidose, necrose tubular, neoplasias e, enfim, qualquer causa que afete a função do rim.

Azotemia pós-renal pode ser por causas obstrutivas que impedem o fluxo normal da urina e que se associam a sinais clínicos de oligúria e anúria. Os aumentos causados por fatores renais e pós-renais podem ser diferenciados das causas pré-renais (Tabela 9.5). Em causas renais, os aumentos de ureia e creatinina são maiores, enquanto a densidade específica é baixa. Alguns autores indicam as seguintes densidades na urina para suspeitar de insuficiência renal: menor que 1,025 em bovinos e equinos, menor que 1,030 no cão e menor que 1,035 no gato.

A creatinina, comparada com a ureia, não se afeta pela dieta nem o catabolismo proteico e aumenta pouco em casos de desidratação ou falha cardíaca, a não ser em casos severos; entretanto, aumenta de forma mais significativa e rápida em casos de insuficiência renal e responde ao tratamento antes que a ureia. Portanto, a creatinina é melhor indicador da função renal e do prognóstico em casos de insuficiência renal do que a ureia.

A diminuição de ureia ocorre em casos de insuficiência hepática, quando diminui sua síntese. Também está associada a dietas baixas em proteína. A diminuição de creatinina pode ser vista em casos de caquexia com perda da massa muscular.

A concentração de creatinina plasmática tem sido usada para classificar o estágio da doença renal em cães e gatos pela International Renal Interest Society (IRIS).

Na doença renal, geralmente há um aumento da pressão arterial e, portanto, o risco de lesão renal pode ser suplementado de acordo com este critério. A medição da pressão arterial deve prever a ausência de estresse do animal e usar a média de várias medidas. Os pacientes são classificados de acordo com o risco de lesão renal.

Estimação da taxa de filtração glomerular com provas de clearance ou depuração renal

Estas provas estão baseadas na administração intravenosa de compostos que apenas se excretam pelo rim e que não se reabsorvem pelos túbulos nem se metabolizam em nenhum tecido. Entre outros compostos, utiliza-se creatinina e inulina (polímero de fructose). Em caso de insuficiência renal, esses compostos têm maior persistência no sangue ao realizar uma cinética de excreção. Atualmente, devido ao tempo e esforço que requerem, não aportam vantagens suficientes do ponto de vista diagnóstico, de forma que apenas são usados em pesquisa.

Cálcio e fósforo

Em pequenos animais, a insuficiência renal produz uma queda na excreção de fósforo pelo rim e, portanto, uma hiperfosfatemia. Persistindo o processo, o fósforo causa diminuição do cálcio circulante devido à formação de complexos de ambos os minerais que se depositam nos tecidos e diminuição da relação Ca/P, o que leva a hiperparatireoidismo secundário. Este evento é uma tentativa para aumentar os níveis de cálcio a partir de sua mobilização em nível ósseo e ainda aumentar a excreção de fósforo em nível renal. Como o rim não está funcional, o fósforo não se excreta e o processo se agrava cada vez mais. Assim, um sinal de insuficiência renal crônica em pequenos animais é aumento de fósforo com cálcio normal ou diminuído, além de fragilidade óssea (osteodistrofia renal). Em bovinos, pode apresentar-se baixa concentração de cálcio, nesses casos, porém, sem hiperfosfatemia, uma vez que o rim não é o órgão principal de excreção de fósforo nesta espécie. Em cavalos, pode haver hipercalcemia, sobretudo em animais alimentados com dietas ricas em cálcio, porque o rim é o órgão fundamental na excreção de cálcio nesta espécie, estando o fósforo na referência ou baixo.

Potássio

O rim, de forma normal, excreta ácidos (H+) e reabsorve bicarbonato (HCO3). Em caso de insuficiência renal, o rim não é capaz de cumprir esta função e, portanto, há um acúmulo de ácidos no sangue, provocando acidose metabólica. O potássio sofre troca com o hidrogênio em nível celular na tentativa de compensar a acidose, de forma que, na insuficiência renal, aparecem níveis elevados de potássio no sangue (hipercalemia). A dosagem sérica de potássio nesses casos é indicadora da severidade da acidose. Entretanto, os bovinos podem apresentar um equilíbrio ácido-básico normal ou, inclusive, uma alcalose metabólica devido à atonia ruminal secundária que se produz e que causa sequestro de ácidos.

 Dimetilarginina simétrica (SDMA)

O SDMA é uma molécula pequena (peso molecular de 202 Da) que sofre filtração renal igual ou superior a 90%, portanto, possui uma alta correlação da taxa de filtração glomerular. Os valores do SDMA tendem a aumentar no plasma sanguíneo, em média 17 meses antes do aumento dos níveis de creatinina, sendo considerado um marcador precoce de disfunção renal, com alta sensibilidade (100%) e especificidade (92%). O valor de referência é de até 14 μg/dL em cães e gatos.

Considerando a maior sensibilidade do SDMA do que a creatinina para detectar insuficiência renal, é aconselhável seguir os seguintes critérios, complementares à classificação da doença renal IRIS: aumento persistente do SDMA, acima de 14 μg/dL, sugere função doença renal reduzida, motivo suficiente para considerar um cão ou gato com creatinina plasmática menor que 1,4 ou menor que 1,6 mg/dL, respectivamente, no estágio 1. No estágio 2, pacientes com baixa condição corporal, os valores de SDMA superiores a 25 μg/dL pode indicar que o grau de disfunção renal foi subestimado. Nestes casos, recomenda-se considerá-lo em estágio 3. Em relação aos pacientes no estágio 3 com baixa condição corporal, valores de SDMA superiores a 45 μg/dL podem indicar que o grau de disfunção renal foi subestimado; nesses casos, recomenda-se considerá-lo em estágio 4.

Hematócrito

Na insuficiência renal crônica, é característico o aparecimento de anemia não regenerativa com ausência de reticulócitos, não muito severa, que se desenvolve pela falta de síntese de eritropoietina renal. Tanto a anemia como o hiperparatireoidismo secundário renal são considerados melhores indicadores para diferenciar insuficiência renal crônica de aguda do que os sinais clínicos de oligúria (na insuficiência renal aguda) e poliúria (na insuficiência renal crônica), uma vez que podem ser observados com frequência casos de poliúria na insuficiência renal aguda.