Indicadores do hiperadrenocorticismo

Durante a avaliação inicial de um paciente com suspeita de HAC é necessária a realização de análises laboratoriais, onde através da realização de hemograma, perfil bioquímico e urinálise, se busquem evidências da existência do hipercortisolismo, assim como avaliação geral para pesquisar outras patologias responsáveis pelos sinais clínicos do paciente. O hemograma de animais com HAC apresenta um perfil de estresse, com linfopenia (menos de 1.500/μL) e eosinopenia (menos de 200/μL), associadas a neutrofilia branda a moderada e monocitose. A linfopenia é resultado da linfocitólise induzida pelos corticoides ao passo que a eosinopenia é devida ao sequestro destas células na medula óssea. O aumento dos neutrófilos e monócitos na circulação deriva da reduzida marginalização e diapedese destas células por efeitos dos corticoides. No eritrograma eventualmente pode-se observar tanto policitemia como anemia, embora não se observem alterações nas células vermelhas. As plaquetas costumam estar elevadas (mais de 400.000/μL).

No perfil bioquímico, a principal alteração é o aumento na atividade sérica da fosfatase alcalina, observada em mais de 90% dos casos. Cães com HAC apresentam uma isoforma da FA induzível por corticoides endógenos e exógenos, que pode chegar a mais de dez vezes o limite máximo fisiológico. Apesar disto, uma atividade normal da FA não descarta o diagnóstico de HAC. Por outra parte, o fígado de pacientes com HAC encontra-se bastante aumentado de volume como consequência do exagerado acúmulo de glicogênio hepático secundário à maior gliconeogênese hepática. Esta tumefação hepatocelular causa aumento na atividade da enzima ALT, porém este aumento é moderado (menos de 500 U/L). A tumefação hepatocelular também leva a colestase intra-hepática, estimulando um aumento adicional na atividade da FA.

A glicose sérica dos pacientes com HAC fica na faixa superior (120 mg/dL). Contudo, alguns pacientes podem apresentar glicemias maiores, com cerca de 5 a 20% dos casos podendo vir a desenvolver diabetes mellitus secundária à exaustão pancreática pelo antagonismo que os glicocorticoides promovem sobre os efeitos da insulina. A hiperlipidemia secundária ao HAC é outro achado bastante comum, e os aumentos de colesterol e de triglicerídeos são atribuídos aos efeitos lipolíticos e antiinsulínicos dos glicocorticoides. Cães com HAC apresentam hipertrigliceridemia em magnitude superior à hipercolesterolemia. Os indicadores de função renal, ureia e creatinina, podem estar normais ou reduzidos por causa da diurese induzida pelos corticoides; contudo, a ureia pode estar próximo do limite superior pela proteólise exacerbada, e a creatinina abaixo de 0,7 mg/dL devido à menor massa muscular.

A urinálise em pacientes com suspeita de HAC é uma importante ferramenta de avaliação geral. A densidade da urina é inferior a 1,015, sendo muitas vezes hipostenúrica (densidade urinária menor de 1,008), desde que os cães tenham livre acesso à água. Se privados de água, a maioria dos cães consegue concentrar a urina, porém esta capacidade é reduzida. Em cães com macroadenomas comprimindo a neurohipófise, uma diabetes insípida central pode ficar evidente. Cerca de 50% dos cães com HAC apresentam infecções ocultas do trato urinário, uma vez que além da imunodepressão, a bexiga não é esvaziada completamente a cada micção, permanecendo sempre um volume residual. Uma vez que os corticoides inibem a resposta inflamatória, o exame do sedimento urinário pode não apresentar piúria ou hematúria, motivo pelo qual indica-se sempre a realização de urocultura nestes pacientes. Além disto, a bacteriúria pode não ser evidente pela diluição promovida pela poliúria. Proteinúria associada é observada em 50% dos cães com HAC, sendo de leve a moderada, e secundária a hipertensão sistêmica promovida pelos corticoides. Entretanto, proteínas tubulares de baixo peso molecular têm sido identificadas caracterizando lesões, não só em nível glomerular, mas também tubular. A glicosúria só fica evidente naqueles pacientes com HAC que desenvolvem diabetes mellitus secundária.

Com relação às dosagens hormonais, o HAC provoca interferência com diferentes testes endócrinos, muitas vezes causando confusão na interpretação destes parâmetros. Cerca de 70% dos casos de HAC apresentam valores baixos de T3 e de T4, como efeito da inibição da secreção de TSH pelos glicocorticoides. Apesar disto, este estado de hipotireoidismo secundário não deve ser alvo de reposição hormonal. Deve-se tratar o HAC e se não houver normalização dos hormônios tireoidianos pode-se iniciar um tratamento para hipotireoidismo.

Recomenda-se a realização de radiografias torácicas e abdominais de cães com HAC, apesar de que não é frequente obter informações diagnósticas interessantes; contudo, o aumento de volume abdominal fica evidente em projeções laterolaterais, bem como ventrodorsais. Muitas vezes a grande deposição de gordura intra-abdominal faz com que exista um bom contraste para identificação das estruturas. A identificação de adrenais calcificadas pode indicar a presença de tumores adrenais, uma vez que cerca de 50% deles, sejam eles adenomas ou adenocarcinomas, costumam calcificar. A calcinose cutânea também pode ser detectada em radiografias. A bexiga muito distendida pode ser facilmente visualizada no exame radiográfico, algumas vezes com cálculos. A osteopenia promovida pelos corticoides pode ficar evidente quando se avalia a densidade dos corpos vertebrais em comparação aos processos vertebrais. Radiografias torácicas podem evidenciar metástases de tumores adrenais, bem como mostrar evidências de tromboembolismo pulmonar, uma complicação rara associada ao HAC canino, porém potencialmente fatal.

A ultrassonografia abdominal é um dos exames complementares que oferece mais informações sobre o paciente, e é um importante exame a ser solicitado em pacientes com suspeita de HAC. Além de oferecer indícios suficientes para determinar a origem do HAC (hipofisário ou adrenal), a avaliação ultrassonográfica da cavidade abdominal permite avaliar todos os órgãos abdominais e desta forma uma abordagem mais sistêmica do paciente. Na ecografia, o fígado dos pacientes com HAC aparece aumentado de volume, com parênquima homogêneo e hiperecogênico. A imagem dos rins evidencia sinais de calcificação da pelve renal, e muitas vezes a imagem ecográfica da bexiga apresenta sinais de infecção urinária ou cálculos. Pielonefrite é outra consequência do HAC que pode ser suspeitada após uma ecografia. As glândulas adrenais são de difícil visualização na ecografia. A glândula adrenal direita é mais difícil de ser localizada uma vez que está mais cranial e entre o rim direito, veia cava caudal e polo caudal do fígado. A glândula adrenal esquerda tem sua localização mais variável. Na ecografia, as glândulas adrenais aparecem achatadas, bilobuladas, homogêneas e hipoecóicas comparadas aos tecidos circunjacentes. Alguns trabalhos avaliaram as dimensões das adrenais em cães saudáveis e em cães com HPD, porém não existem valores de referência tidos como normais para diferentes raças e portes. Apesar disto, adrenais com mais de 0,75 cm de espessura, especialmente a esquerda, apresenta uma elevada especificidade e sensibilidade para o diagnóstico de HAC pituitário dependente. Contudo, este achado isolado não é suficiente para um diagnóstico definitivo da doença. A ocorrência do HPD está associado a um espessamento de ambas glândulas adrenais de forma simétrica. Nos casos de tumores adrenais, observa-se uma das glândulas com dimensões aumentadas, e perda da arquitetura normal e de suas características ecográficas. Os tumores apresentam-se heterogêneos e mais ecogênicos. Os adenocarcinomas muitas vezes podem aparecer císticos na ecografia. A formação de sombra acústica pode indicar a calcificação de um adenoma ou de um adenocarcinoma. Da mesma forma, a superfície lisa e regular ou rugosa e irregular pode dar pistas sobre o tipo de tumor. Nos casos de tumores adrenocorticais funcionais, observa-se uma atrofia da glândula contralateral, muitas vezes não observada nas ecografias rotineiras. Na presença de um tumor adrenal, órgãos como fígado, baço e rins devem ser avaliados em busca de metástases.

Testes endócrinos no hiperadrenocorticismo

No diagnóstico do HAC canino é utilizada uma variedade de testes hormonais, com o objetivo não só de determinar a causa da doença, mas também se a origem do problema é hipofisária (HPD) ou adrenal (HAD). A diferenciação da origem do problema é importante uma vez que pode determinar mudanças no protocolo terapêutico, bem como influenciar no prognóstico do paciente. A dosagem isolada de cortisol basal não traz nenhum valor diagnóstico ao processo investigativo por diferentes razões: (a) cães não apresentam um ritmo circadiano bem definido de secreção de cortisol como observado em humanos, e desta forma a avaliação do cortisol basal, independente do horário do dia não serve como indicador da função glandular; (b) não há, na maior parte do dia, um hipercortisolismo franco, uma vez que cães com HAC, independente da origem, passam praticamente todo o dia com a concentração de cortisol dentro da faixa de referência (5–60 ng/mL); (c) no HAC há uma maior frequência de pulsos de secreção, associado a uma maior amplitude destes picos. Apesar disto, a concentração basal pode permanecer dentro da faixa de referência no HAC, assim como cães saudáveis podem apresentar valores elevados de cortisol basal (mais de 60 ng/mL) se estiverem estressados ou nervosos.

O teste de estimulação com ACTH parte do pressuposto que após a aplicação do hormônio adrenocorticotrófico há um aumento considerável na secreção de cortisol pelas adrenais. Tumores adrenais ou a hiperplasia bilateral das adrenais secundária a tumor hipofisário respondem exageradamente a estimulação pelo ACTH. Este teste é bastante prático e uma excelente ferramenta diagnóstica, sendo menos afetado por doenças não adrenais ou estado de estresse do paciente, porém é menos sensível para o diagnóstico de tumores adrenais, uma vez que estes podem deixar de expressar receptores para ACTH durante a diferenciação tumoral. Em razão disto, resultados normais podem ser encontrados em 30 a 60% dos casos de HAD, enquanto somente cerca de 5 a 15% dos casos de HPD apresentarão resultados normais. O protocolo mais utilizado envolve a coleta de amostra de sangue para determinação de cortisol basal, seguida da aplicação de 5 µg/kg de ACTH sintético (cosintropina 0,25 mg) por via intravenosa, coletando-se nova amostra para dosagem de cortisol após uma hora da aplicação do ACTH. Cães saudáveis apresentam valores de cortisol pós-ACTH na faixa de 60 a 170 ng/mL. Valores maiores que 220 ng/mL são consistentes com diagnóstico de HAC. Uma limitação deste teste, além do custo, é que não permite a diferenciação entre HPD e HAD. Apesar disto, este é o único teste que permite a comprovação de um HAC iatrogênico. Neste último não há aumento da concentração de cortisol após a aplicação do ACTH em decorrência da atrofia do córtex adrenal promovido pelo uso crônico de corticoides exógenos.

O teste de supressão por baixa dose de dexametasona (TSBDD) tem como base fisiológica que a administração de dexametasona em um cão normal provoca uma supressão da produção de cortisol por até 48 horas devido ao feedback negativo promovido na hipófise e hipotálamo. A dexametasona é o esteroide de eleição para o teste uma vez que não tem reatividade cruzada com o cortisol no imunoensaio. Desta forma, este teste avalia na verdade a responsividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. A premissa básica do HAC é que existe disfunção deste eixo de controle tanto no HPD como no HAD, e em ambas as formas da doença, a administração de dexametasona não irá promover a supressão do cortisol plasmático. Este teste é um pouco mais complexo e longo em comparação ao teste de estimulação com ACTH, porém é o teste de triagem de eleição para diagnóstico de HAC, além de apresentar uma sensibilidade maior que 95%.

O protocolo de realização do teste envolve a coleta de uma amostra de sangue para determinação de cortisol basal sérico, seguindo-se a administração de uma dose de 0,01 a 0,015 mg/kg de fosfato sódico de dexametasona por via intravenosa. Após esta aplicação sucedem-se mais duas coletas de sangue para dosagem de cortisol: uma após 4 horas da aplicação e outra após 8 horas da aplicação da dexametasona. A base da interpretação é que cães com HAC são resistentes ao feedback negativo no hipotálamo-hipófise. Um cão normal apresentará valores de cortisol pós-dexametasona menores que 10 ng/mL. Um valor de cortisol pós-dexametasona maior que 14 ng/mL num animal não estressado e sem doenças graves associadas é consistente com diagnóstico de HAC. O teste é muito mais sensível do que específico, e alguma proporção de falsos positivos serão observados principalmente frente a estresse, ou outros quadros patológicos como hepatopatias ou eventual uso crônico de fenobarbital. Desta forma o que fecha o diagnóstico, não é somente o valor de cortisol pós-dexametasona, mas o conjunto de sinais clínicos, alterações laboratoriais e ecográficas, além da resposta ao teste. Uma das limitações do TSBDD é que não permite o diagnóstico de cães com HAC iatrogênico; no entanto, se o TSBDD for aplicado a um cão com HAC iatrogênico, é esperado um baixo nível de cortisol basal, seguido pelos mesmos valores em quatro e oito horas.

Uma vantagem do TSBDD é a de permitir a diferenciação entre HPD e HAD através da coleta de sangue após 4 horas da administração da dexametasona. Mesmo frente ao HAC, a dexametasona consegue promover um discreto feedback negativo sobre a hipófise, embora este efeito seja muito rápido uma vez que o sistema do citocromo P450 hepático está adaptado à metabolização de corticoides, eliminando rapidamente da circulação a dexametasona. Desta forma, nos casos de HPD, após 4 horas da aplicação da dexametasona é possível observar uma inibição da secreção de cortisol, interpretando-se como inibição um valor de cortisol menor de 14 ng/mL ou simplesmente um valor de cortisol após 4 horas de aplicar a dexametasona menor que 50% da concentração basal de cortisol. Nos casos de HAD, o tumor não está sujeito a controle hipofisário, e não se observa supressão no cortisol sérico após 4 ou 8 horas da aplicação da dexametasona.

Apesar de o TSBDD ser capaz de diferenciar entre origem hipofisária ou adrenal para o problema, nem sempre este teste deixa clara esta questão, embora em cerca de 30% dos cães com HPD possa não haver supressão, mas em 100% dos cães com HAD não há supressão de cortisol durante o teste. Nestes casos, três opções estão disponíveis para determinação da origem do problema. A primeira delas é o teste de supressão por alta dose de dexametasona (TSADD). Este é similar ao TSBDD, mas a dose de dexametasona é de 0,1 mg/kg, sendo que alguns autores recomendam o uso de 1 mg/kg. O princípio é que uma dose maior de corticoide exógeno poderá demonstrar algum efeito inibitório sobre a secreção de ACTH nos cães com HPD, e consequentemente haverá uma redução no cortisol sérico após 4 horas da administração da droga. Cães com HAD já tem suprimida a concentração de ACTH, e a administração de altas doses de dexametasona não provocará nenhuma supressão apreciável de cortisol endógeno. Outra possibilidade para diferenciar HAD e HPD é a determinação do ACTH endógeno, uma vez que cães com HPD apresentaram concentrações excessivas de ACTH (mais de 45 pg/mL) secundária a atividade do adenoma hipofisário, ao passo que cães com HAD apresentarão valores de ACTH muito baixos (menos de 10 pg/mL), as vezes indetectáveis, em decorrência do feedback negativo sobre a hipófise promovida pelo cortisol secretado exageradamente pelo tumor adrenocortical. Outra possibilidade mais prática de diferenciação entre HPD e HAD, são os exames de imagens (ecografia, ressonância, tomografia). A visualização de adrenais com parênquima e características ecográficas preservadas e com aumento bilateral é compatível com HPD, e a observação de massas adrenais é sugestivo de HAD.

A excreção urinária de cortisol é proporcional à concentração plasmática de cortisol. A relação cortisol/creatinina urinária (C/Cr) é bastante sensível, uma vez que animais com HAC apresentam C/Cr elevadas (mais de 10 até 1.000), contudo é pouco específico, uma vez que qualquer fator estressante, e uma variedade de doenças não adrenais podem provocar resultados semelhantes. Apesar disto, este teste tem um bom valor preditivo negativo caso a relação C/Cr seja baixa (menor de 10), sendo pouco provável a existência de HAC nestes casos. A coleta da urina deve ser feita em casa pelo proprietário para evitar estresse do ambiente hospitalar. A dosagem pode ser feita em uma única amostra de urina, mas o teste terá mais validade se for feito em uma mistura de urinas coletadas em duas manhãs consecutivas e mantidas sobre refrigeração até análise. Para uma única coleta de urina, a primeira micção da manhã é mais adequada por refletir a produção de cortisol durante um período maior (noite) quando presumivelmente o cão não urinou. Além disso, um TSADD pode ser adicionado à avaliação de C/Cr em cães com valores altos. A dexametasona (0,1 mg/kg por via oral a cada oito horas durante dois dias) é administrada e a C/Cr urinária é reavaliada nos dias dois e três do teste. A ausência de supressão de C/Cr confirma o diagnóstico de HAC, mas não esclarece a origem, enquanto a supressão do cortisol urinário descarta o hipercortisolismo.