Indicadores do hipoadrenocorticismo

Uma diversidade de alterações laboratoriais fica evidente em pacientes com hipoadrenocorticismo, contudo, frente a um paciente suspeito, a simples detecção de um hemograma com presença de linfocitose e/ou eosinofilia, ou a ausência de um hemograma de estresse em um paciente que definitivamente não está bem, é um forte indicativo de hipoadrenocorticismo. O eritrograma mostra anemia não regenerativa, apesar de que às vezes a medula ainda consegue evidenciar alguma regeneração de acordo com a severidade da perda de sangue. A desidratação pode subestimar a magnitude da anemia por aumentar a concentração dos eritrócitos em um plasma hipovolêmico. As principais anormalidades clínico-patológicas observadas em cães com hipoadrenocorticismo, podem resumir-se assim:

Alterações hematológicas: anemia não regenerativa, linfocitose, eosinofilia e ausência de linfopenia e eosinopenia em um animal sob estresse.

Alterações na bioquímica clínica: hipercalemia, hiponatremia, hipocloremia, hiperfosfatemia, azotemia pré-renal, hipercalcemia, hipoglicemia, acidose metabólica (diminuição de pCO2 e HCO3), hipoproteinemia, hipocolesterolemia e hipoalbuminemia. No entanto, em casos atípicos, hipercalemia, hiponatremia, hipocloremia ou acidose metabólica não são documentadas.

Ocorre anemia normocítica normocrômica em 20-30% dos cães. Cerca de 20% dos cães apresenta eosinofilia absoluta e 10% apresentam linfocitose absoluta. Hiponatremia (83% dos cães), hipercalemia (90%) e hipocloremia (46%) são achados típicos nos animais com deficiência de aldosterona. Tais anormalidades eletrolíticas em um cão com letargia, fraqueza, anorexia, vômito e/ou diarreia poderiam indicar hipoadrenocorticismo, embora não sejam específicas. A concentração do ACTH plasmático endógeno é necessária para que se possa diferenciar o hipoadrenocorticismo primário sem anormalidades eletrolíticas do hipoadrenocorticismo secundário. Cerca de 20% dos cães com hipoadrenocorticismo estão hipoglicêmicos.

As alterações bioquímicas mais comuns envolvem a presença de azotemia, hiponatremia, hipercalemia e hipocloremia, sendo a hipercalcemia e a hipoglicemia menos comuns. A hiponatremia e a hipercalemia são resultados diretos da deficiência de aldosterona, a qual tem como função estimular a reabsorção de sódio a partir da luz tubular do néfron distal ao tempo que estimula a excreção urinária do potássio. Desta forma, o paciente passa a reabsorver menor quantidade de sódio ao passo em que acumula potássio no organismo. Apesar disto, muitas vezes é difícil demonstrar a hiponatremia (valores de sódio menores de 135 mmol/L) e a hipercalemia (valores de potássio maiores de 5 mmol/L). Desta forma a avaliação da relação sódio/potássio passa a ser bastante útil. Um valor considerado fisiológico é uma relação Na/K maior de 30:1. Valores menores que 27:1 são sugestivos de hipoadrenocorticismo. Quanto menor a relação, maior a chance de tratar-se de hipoadrenocorticismo. Da mesma forma, o íon cloreto fica bastante reduzido (menos de 100 mmol/L), acompanhando o sódio.

Estas alterações podem ser mascaradas por tratamento iniciais como fluidoterapia. Muitos casos que não apresentam distúrbios eletrolíticos podem ser pacientes com quadros iniciais de hipoadrenocorticismo, onde ainda resta uma secreção residual de mineralocorticoides, ou em casos atípicos em que só há deficiente produção de glicocorticoides. Nestes casos, a administração de mineralocorticoides não é necessária inicialmente, mas pode tornar-se obrigatória à medida que a doença evolui em questão de semanas ou meses. Além disto, uma grande variedade de condições patológicas associadas ao sistema urinário digestivo ou ao fígado pode provocar alterações hidroeletrolíticas semelhantes às observadas no hipoadrenocorticismo, o que torna o diagnóstico um tanto desafiador, especialmente porque transtornos gastrointestinais, renais ou hepáticos são muito mais comuns do que hipoadrenocorticismo. Outros fatores que podem alterar o perfil hidroeletrolítico são pancreatite, estágios finais de insuficiência cardíaca, efusões cavitárias, neoplasias e gestação.

O eletrocardiograma é uma ferramenta útil na avaliação do paciente com hipoadrenocorticismo, sendo um indicador sensível de hipercalemia, ao evidenciar alterações como aumento na amplitude da onda T, menor amplitude ou ausência da onda P, redução no intervalo QT e aumento no intervalo PR.

A hipoperfusão renal associada à hipotensão provocada pela doença de Addison ocasiona a ocorrência de azotemia pré-renal e de hiperfosfatemia; além disso, a perda urinária de sódio acaba tornando o interstício renal hipotônico, o que leva a dificuldades na reabsorção de água no néfron distal. Por esta razão, boa parte dos pacientes apresenta urina diluída na urinálise. Estes dois aspectos fazem com muitos pacientes com hipoadrenocorticismo sejam erroneamente diagnosticados com doença renal primária severa. Hipoproteinemia e hipoalbuminemia podem ocorrer, por maior perda intestinal e menor síntese pelo fígado de albumina, assim como a hipoglicemia, consequência da menor gliconeogênese na falta de glicocorticoides. A magnitude da hipoproteinemia pode ser mascarada pela desidratação da mesma forma que o eritrograma.

Os exames de imagens são relativamente úteis por apresentarem algumas características compatíveis, mas não específicas na maioria das vezes. As radiografias evidenciam microcardia, redução nas áreas da veia cava caudal, microhepatia e redução do calibre da artéria pulmonar cranial. Megaesôfago também pode evidenciado em radiografias. A ecografia é útil em demonstrar menor volume tanto de fígado quanto de baço, assim como uma reduzida espessura das adrenais, uma das principais diferenças entre um cão normal e um com hipoadrenocorticismo; no entanto, a maioria dos achados citados acima, são evidências de hipotensão somente, não sendo exclusivas de hipoadrenocorticismo.

O diagnóstico definitivo do hipoadrenocorticismo se obtém ao demonstrar falta de resposta em um teste de estimulação com ACTH, ou uma resposta fraca (cortisol pós-ACTH menor que 50 ng/mL). Amostras sanguíneas devem ser obtidas antes e uma hora após a administração de 5 µg/kg ou 250 µg/animal de cosintropina (ACTH sintético) para dosagem de cortisol. A dosagem de cortisol basal não fornece um diagnóstico definitivo, apesar de que a concentração pode estar baixa (menos de 5 ng/mL), e que valores acima de 20 ng/mL em um cão com crise descartam o hipoadrenocorticismo. No animal normal, o ACTH provoca aumento significativo na secreção de cortisol. É fundamental que o teste seja realizado antes da administração de corticoides diferentes a dexametasona (prednisona, prednisolona, hidrocortisona), uma vez que estes corticoides sintéticos apresentam reação cruzada com o cortisol nos imunoensaios. Apesar de definir o diagnóstico, o teste não diferencia a origem do problema (primário, secundário ou iatrogênico). Na insuficiência adrenal primária, a produção reduzida de cortisol resulta na secreção aumentada do ACTH hipofisário, não havendo aumento em resposta ao ACTH exógeno. A dosagem sérica de ACTH pode distinguir a origem entre primária (concentração de ACTH acima de 200 pmol/L) e secundária (concentração de ACTH menor de 5 pmol/L). A anamnese e a história clínica auxiliam na identificação de casos iatrogênicos (uso excessivo de mitotano ou trilostano para tratamento de HAC, ou descontinuidade de uso crônico de corticoides). A dosagem de aldosterona sérica antes e após a estimulação pelo ACTH pode auxiliar na determinação de pacientes com hipoadrenocorticismo primário (baixa concentração de aldosterona) e de pacientes com hipoadrenocorticismo secundário ou atípicos (concentração de aldosterona relativamente normal).