Transtornos do córtex adrenal

Hipoadrenocorticismo (doença de Addison)

O hipoadrenocorticismo é um transtorno caracterizado pela perda da capacidade secretória do córtex adrenal, com falha na produção de glicocorticoides e mineralocorticoides. É uma condição rara em cães e ainda menos comum em felinos. Em cães, a frequência estimada é de 1 caso para cada 2.000 a 3.000 cães. Esta síndrome é potencialmente fatal se não reconhecida e tratada imediatamente, especialmente frente a uma crise addisoniana aguda. Pode ocorrer devido a atrofia idiopática bilateral (primária) em 75% dos casos com etiologia aparentemente ligada a reação autoimune. Também pode produzir-se secundariamente a infecções, tuberculose, anemia perniciosa, diabetes mellitus, hipotireoidismo ou por causas iatrogênicas devido a tratamentos prolongados com glicocorticoides ou por excesso de mitotano em pacientes com hiperadrenocorticismo.

Cerca de 95% dos casos de hipoadrenocorticismo canino são referidos como primários, uma vez que o problema está localizado na glândula adrenal. A perda de pelo menos 90% do parênquima é necessária para que ocorra manifestação clínica. Na maioria dos casos a causa é uma destruição idiopática ou imunomediada do córtex adrenal. Nos casos imunomediados é possível detectar infiltrados mononucleares em ambas as glândulas, bem como anticorpos contra elementos da glândula adrenal. Outras causas menos comuns de hipoadrenocorticismo primário envolvem a destruição da glândula por doenças infecciosas, doenças infiltrativas, assim como destruição secundária por hemorragias em coagulopatias. O hipoadrenocorticismo secundário é raro, estando associado à destruição ou perda da capacidade secretória de ACTH pela adenohipófise. O hipoadrenocorticismo iatrogênico pode ser resultado do uso crônico de drogas como o mitotano e o trilostano empregadas no tratamento do hiperadrenocorticismo, bem como por outras drogas como etomidato, imidazólicos, metiraponas e mifepristona. Outra possibilidade de ocorrência iatrogênica é pela interrupção abrupta da administração de glicocorticoides após um longo período de uso deste tipo de medicamentos. O uso crônico de corticoides exógenos leva a inibição da função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, resultando em uma falência inicial da função glandular, caso uma administração crônica seja interrompida de forma abrupta.

Nas últimas décadas, vem crescendo a documentação sobre casos de hipoadrenocorticismo atípico, nos quais há manifestações clínicas de deficiência isolada de glicocorticoides, sem afetar as concentrações de sódio e potássio. Apesar de ter documentado que esses pacientes não secretam aldosterona, a etiopatogenia desta apresentação parece estar relacionada à capacidade dos indivíduos de manter uma resposta adaptativa à deficiência de aldosterona.

Hiperadrenocorticismo (síndrome de Cushing)

O hiperadrenocorticismo ou síndrome de Cushing é uma das endocrinopatias mais comuns no cão e ocasional no cavalo e no gato. Refere-se ao conjunto de anormalidades clínicas e bioquímicas que resultam da exposição crônica a concentrações excessivas de glicocorticoides. Os níveis elevados de cortisol causam os sinais clínicos, mas a anormalidade pode estar nas glândulas adrenais (primária ou adrenal-dependente, HAD) ou na hipófise (secundária ou hipófise-dependente, HHD). O distúrbio pode ser causado também de forma iatrogênica pela administração prolongada e excessiva de corticoides sintéticos. O termo síndrome de Cushing aplica-se mais corretamente aos casos associados a tumores hipofisários. O hiperadrenocorticismo acomete geralmente cães de meia-idade a idosos. O HHD é mais comum em cães menores (75% tem menos de 20 kg de peso) enquanto o tumor adrenal é mais comum em cães com mais de 20 kg.

O hiperadrenocorticismo (HAC) pode ser de ocorrência natural ou iatrogênica. No HAC de ocorrência natural, em cerca de 80 a 85% dos casos, o problema é uma excessiva secreção de ACTH pela adenohipófise, caracterizando um hiperadrenocorticismo pituitário-dependente (HPD) ou hipófise-dependente (HHD). Como resultado ocorre uma hiperplasia bilateral do córtex das adrenais, resultando em excessiva secreção de cortisol, e eventualmente outros hormônios/precursores esteroidais. Considera-se que mais de 90% dos cães com HPD apresentem tumores hipofisários, geralmente adenomas, originários na adenohipófise. A peculiaridade da secreção de ACTH pela pars intermedia é que esta se encontra sob controle neural, principalmente através de inibição dopaminérgica.

O hiperadrenocorticismo por tumor adrenocortical corresponde a 15% dos casos; nesses casos ocorre excessiva secreção do cortisol independentemente do estímulo pelo ACTH, que suprime a secreção de CRH e ACTH. Metade dos tumores são benignos e a maioria são tumores unilaterais, caracterizando um hiperadrenocorticismo adrenal-dependente (HAD). Os adenomas adrenocorticais são tumores pequenos e bem circunscritos, não invasivos e não metastáticos e em cerca de 50% apresentam-se calcificados. Os carcinomas adrenocorticais são grandes, invasivos, hemorrágicos e necróticos, muitas vezes produzindo metástases nos pulmões, fígado e rins. Frente à hiperprodução de cortisol pelo tumor, ocorre uma inibição da secreção de ACTH pela adenohipófise, uma vez que não há nenhuma anormalidade hipotalâmico-hipofisária. Como consequência ocorre a atrofia do córtex da adrenal contralateral e do córtex ipsilateral não afetado pelo tumor.

Outras causas de HAC incluem tumores adrenais associados ao HPD, tumores adrenais bilaterais, e síndromes de secreção de ACTH ectópico. O HAC alimentar resulta da expressão ectópica de receptores para peptídeos gastroentéricos, como GIP (peptídeo inibitório gástrico). Nesses casos, há aumento da secreção de corticoides após as refeições, o que, a longo prazo, resulta em sinais clínicos de hiperadrenocorticismo. A síndrome do ACTH ectópico é mais comum em humanos, com somente três relatos publicados em cães até 2018. Além destas causas, o hiperadrenocorticismo iatrogênico é motivo de apresentação de pacientes com sinais clínicos de hipercortisolismo. Cada animal apresenta uma sensibilidade diferente a uma mesma dose de glicocorticoides exógenos. Tratamentos prolongados e com doses maiores (doenças autoimunes e alérgicas) podem provocar mais facilmente sinais clínicos de hipercortisolismo, muitas vezes limitando a continuidade do tratamento inicial; contudo, um paciente com hipercortisolismo iatrogênico apesar de manifestar clinicamente o excesso de glicocorticoides circulantes, na verdade pode ser considerado um paciente com hipoadrenocorticismo iatrogênico, uma vez que se retirada a fonte exógena de corticoides, ambas adrenais estão atrofiadas e uma crise addisoniana pode se precipitar.