Contribuição de Júlia dos Santos Barcellos 1 e Tiago Degani Veit 2 ( 1 Biomédica formada pela UniRitter e 2 Professor do Departamento de Microbiologia, Imunologia e Parasitologia da UFRGS).
As manifestações respiratórias associadas à COVID-19 são o principal motivo de preocupação por parte das equipes de saúde pelo risco de vida associado. Entretanto, vários outros tipos de manifestações clínicas têm sido relatados nas pessoas infectadas. Há um corpo de evidências crescente associando a infecção por COVID-19 com o risco de sintomas neurológicos.
Um artigo pela revista de The Lancet, no início de Julho, buscou analisar os sintomas neurológicos de pacientes COVID-19-positivos. A perda de olfato e paladar é, de longe o sintoma neurológico mais comum, reportado em mais de 80% dos casos. Entretanto, outras manifestações mais graves são possíveis e, embora pouco comuns (<1%), atingem uma grande quantidade de pessoas em números absolutos, dada a extensão da pandemia. Essas manifestações podem ser reputadas aos efeitos diretos do vírus no sistema nervoso, a uma doença para-infecciosa ou pós-infecciosa imunomediada ou às complicações neurológicas dos efeitos sistêmicos da COVID-19.
Os autores compilaram relatos de 901 pacientes de diferentes publicações em que foram relatadas manifestações neurológicas. Os pacientes foram agrupados em grupos de manifestações para exemplificar o tipo de doenças neurológicas que desenvolveram durante a infecção:
- Encefalites (Inflamação do encéfalo por um vírus ou bactéria): Até o mês de maio, 8 pacientes adultos haviam sido diagnosticados com encefalite associada à COVID-19, com seus sintomas neurológicos iniciando junto com, ou até 17 dias após os sintomas respiratórios, com sintomas típicos de encefalite, como irritação, confusão e estado de consciência reduzido, algumas vezes associado a convulsões.
- Outras encefalopatias: Encefalopatia é um processo patobiológico no cérebro que geralmente se desenvolve ao longo de horas a dias e pode se manifestar como personalidade, comportamento, cognição ou consciência alterados. Em pacientes de Wuhan com COVID-19, nos quais não foi comprovada a inflamação no encéfalo, foi reportado que 25% dos pacientes apresentava sintomas no SNC, como tontura, dor de cabeça e diminuição da consciência. 49% desses pacientes não apresentava doença respiratória severa. Em outro estudo, desta vez na França, analisou pacientes internados em UTI e 84% apresentava complicações neurológicas; 69% apresentava encefalopatia.
- Encefalomielite disseminada aguda (EDA): é uma doença autoimune, ou seja, o sistema imunológico do próprio corpo atacando o cérebro e a medula espinhal. Além desses órgãos, a EDA também ataca os nervos do sistema nervoso central e danifica a bainha de mielina. Dois artigos de relato de caso descrevem mulheres de meia idade com encefalomielite e COVID-19, uma delas desenvolvendo disfagia, fala arrastada e encefalopatia após 9 dias de dores de cabeça e dores musculares.
- Doenças musculares do sistema nervoso periférico: 19 pacientes foram diagnosticados com Síndrome de Guillain-Barré, um distúrbio autoimune atacando os nervos que conectam o cérebro com outras partes do corpo. Os sintomas se caracterizam como fraqueza dos membros, ausência de reflexos e alteração de sensibilidade, começando em uma média de 7 dias após os sintomas respiratórios.
- Perda de olfato e paladar: A perda de olfato (anosmia) e de paladar (ageusia) foram os primeiros sintomas neurológicos relatados e podem ser considerados marcadores diagnósticos úteis para a doença. Um estudo europeu reportou 86% e 82% dos pacientes apresentavam, respectivamente, anosmia e ageusia. Déficits subclínicos do olfato e paladar também foram descritos. Apesar de poderem ocorrer em qualquer infecção respiratória por causa da coriza, o fato de essas alterações ocorrerem independentemente desses sintomas sugere o acometimento do nervo olfativo.
- Doenças cerebrovasculares e vasculares: Ao redor do mundo, houve diversos casos de pacientes, em sua maioria acima de 60 anos, com alguma forma de doença vascular ou cerebrovascular. Em Wuhan, nos primeiros casos de SARS-CoV-2, 11 pacientes tiveram derrame cerebral, um paciente teve hemorragia intracerebral e outro teve trombose venosa. Em Milão, na Itália, 9 dos 388 pacientes COVID 19 positivos tiveram derrame. Em outro local da Itália, 43 (77%) dos 56 pacientes tiveram algum tipo de doença cerebrovascular, 35 tiveram derrame cerebral (AVCI), 3 tiveram AVC hemorrágico e 5 tiveram Ataque isquêmico transitório. Na Holanda 3 dos 184 pacientes em terapia intensiva tiveram AVCs. Muitos dos pacientes tinham fatores de risco para esse tipo de doenças, como hipertensão, diabetes e doença vascular. Os sintomas cerebrovasculares costumam iniciar dias após os sintomas respiratórios (a mediana é de 10 dias), apesar de haver exceções.
De que forma o SARS-Cov-2 pode causar danos neurológicos? A rota de entrada mais plausível é via terminações nervosas do nariz, o que é evidenciado pela perda característica do olfato. Essa rota também costuma ser explorada por outros vírus, como o do herpes. Outras rotas possíveis incluem a passagem pela barreira hematoencefálica ou através de leucócitos infectados. O dano neuronal pode tanto ser causado diretamente pelo vírus, pela resposta imune contra o mesmo, ou por ambos. Já as doenças cerebrovasculares e vasculares podem ser devidas à coagulopatia associada à infecção, que já foi descrita aqui.
Com o número de relatos de sintomas neurológicos aumentando cada vez mais com o número de infectados, deveremos levar em consideração que nem sempre os pacientes acometidos por essas manifestações as terão em virtude da COVID, mas concomitantemente à infecção. Estabelecer as relações de causalidade para cada paciente não é trivial e será um grande desafio para equipes médicas e pesquisadores. Outro desafio é o reconhecimento das doenças neurológicas associadas ao SARS-CoV-2 em pacientes cuja infecção respiratória é leve ou assintomática.
Tanto em pacientes com COVID grave quanto leve, as manifestações neurológicas podem deixar sequelas de longo prazo, com graves custos pessoais, sociais e econômicos. A existência de diversos grupos de apoio de pacientes com COVID de longa duração ao redor do mundo é um fato que não pode ser ignorado (leia sobre isso aqui). Apenas o tempo e o esforço científico poderão iluminar as incertezas que se acumulam em relação a essa doença ainda pouco compreendida. É fundamental que, para além dos esforços no diagnóstico, estabelecimento de causalidade e tratamento desses pacientes, haja a compreensão e a validação, por parte da família e da sociedade, do paciente com sintomas neurológicos. O fator humano, nesses casos, é tão importante quanto o fator médico-científico.
Fonte: Ellul MA, Benjamin L, Singh B, et al. Neurological associations of COVID-19. Lancet Neurol. 2020;S1474-4422(20)30221-0. doi:10.1016/S1474-4422(20)30221-0