Devemos suspender o uso de anticoagulantes orais antes de procedimentos cirúrgicos odontológicos?

Tempo de Leitura

11 minutos

Postagem

23/02/2021

Atualização

29/10/2021

Inicialmente deve-se avaliar o risco de sangramento do procedimento odontológico ao qual o paciente será submetido (quadro 1). Após, avaliar o risco que o indivíduo apresenta de ter sangramentos com base no anticoagulante em uso, nas condições clínicas preexistentes e na utilização de outras medicações, incluindo as prescritas e não prescritas [1,2,3,4].

Quadro 1. Riscos de sangramento após procedimentos odontológicos.

Procedimentos

Baixo

Profilaxia, restaurações, endodontia, moldagens e confecção de próteses, raspagem supragengival, administração de anestésicos locais, exodontia simples de até 3 dentes e cirurgia gengival.

Alto

Exodontias complexas*, exodontias de mais de 3 dentes e procedimentos cruentos**.

*Refere-se a cirurgias com maior risco de complicação, conforme avaliação do dentista. Alguns exemplos incluem exodontias que necessitarão de uma ampla área de retalho cirúrgico, dentes impactados, dentes com relação próxima a estruturas importantes, como segundo molar e nervo alveolar inferior, e impactação óssea completa. Terceiros molares inferiores com impactação distoangular e terceiros molares superiores com impactação mesioangular [5].

**Com maior potencial de sangramento. Exemplo: cirurgia periodontal [1].

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (2015)
[1], Douketis et al. (2012) e Steffel et al. (2018) [1,2,3].

Os pacientes que se submeterão a procedimentos de baixo risco não devem ter a terapia com anticoagulantes suspensa. Os riscos não superam os benefícios, visto que a possibilidade de hemorragia pós-cirúrgica é mínima e contida com medidas hemostáticas locais (quadro 2), enquanto o risco de tromboembolismo é aumentado com a retirada da medicação [1,2,3].

Quadro 2. Medidas para controle de sangramento no trans e pós-operatórias, quando disponíveis.

  • empregar solução anestésica com vasoconstritor (preferencialmente epinefrina);
  • evitar anestesia de bloqueio regional;
  • em exodontias múltiplas, agendar maior número de sessões;
  • realizar pressão no alvéolo com gaze (manobra de Chompret);
  • realizar suturas oclusivas;
  • usar esponja hemostática de gelatina liofilizada;
  • se necessário, orientar bochecho (não deglutir) de ácido tranexâmico solução 4,8%, por até 48 horas, 3 a 4 vezes ao dia;
  • orientar não realizar bochechos com outras substâncias, como por exemplo: chás, água, clorexidina;
  • evitar higienizar com escova local de ferida cirúrgica por 24 horas;
  • evitar o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e anti-inflamatórios não esteroides para controle da dor. Optar por dipirona sódica 1 g, via oral, de 6 em 6 horas ou paracetamol 1 g, via oral, de 6 em 6 horas.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (2015), Lusk, et al. (2018) e Hupp, Ellis, Tucker (2015) [1,4,5,6].

Já quando se planeja realizar procedimentos de alto risco de sangramento, deve-se avaliar o risco do paciente desenvolver eventos tromboembólicos em decorrência de suspensão da anticoagulação oral (quadro 3).  

Quadro 3. Condições de alto risco de eventos tromboembólicos.

  • Prótese valvar mecânica com:
    • prótese mitral ou tricúspide; ou
    • fibrilação atrial associada; ou
    • evento isquêmico cerebral nos últimos 6 meses; ou
    • fração de ejeção reduzida.
  • Fibrilação atrial com
    • CHA2DS2-VASc ≥ 4; ou
    • evento isquêmico cerebral nos últimos 3 meses; ou
    • estenose mitral reumática.
  • Tromboembolismo venoso (TEV):
    • nos últimos 3 meses; ou
    • com história de recorrência ou sem ter sido provocado; ou
    • com câncer ou história de TEV associada a câncer.
  • TEV com interrupção de anticoagulação no passado.
  • Trombo no átrio ou ventrículo esquerdo.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Douketis et al. (2012), Tomaselli, et al. (2020) e Duncan et al. (2014)[2,7,8].

O quadro a seguir orienta como proceder de acordo com o risco de sangramento do procedimento a ser realizado, com o risco do indivíduo apresentar eventos tromboembólicos e a classe do anticoagulante em uso.

Quadro 4. Manejo de pacientes em uso de anticoagulação oral submetidos a procedimentos odontológicos.

Conduta sugerida de acordo com risco de sangramento
Baixo risco de sangramento e baixo risco de eventos tromboembólicos

OU

Baixo risco de sangramento e alto risco de eventos tromboembólicos

 Inibidores da vitamina K (varfarina, femprocumona) Não interromper a terapia com anticoagulantes orais;
o INR ≤ 3: utilizar medidas hemostáticas e suturas individuais e em primeira intenção de cada local de extração
o INR > 3: considerar suspender a medicação 1 a 2 dias antes do procedimento, em avaliação conjunta do médico e do odontólogo
· Sempre que possível, utilizar as medidas descritas no quadro 2.
Anticoagulantes diretos (dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban) · A fim de evitar o pico sérico da droga, aos pacientes em uso dos anticoagulantes diretos (dabigatran, apixaban, rivaroxaban ou edoxaban), deve-se agendar o procedimento horas antes da próxima dose.
Alto risco de sangramento e baixo risco de eventos tromboembólicos · Considerar suspensão da anticoagulação, em decisão conjunta do médico e odontólogo;
· se procedimento realizado na APS sem a suspensão da anticoagulação, adotar medidas para controle de sangramento no trans e pós-operatórias, quando disponíveis, descritas no quadro 2 (as mesmas medidas sugeridas para os procedimentos de baixo risco de sangramento);
· considerar encaminhamento para centro de especialidade odontológica ou atenção terciária.
Alto risco de sangramento e alto risco de eventos tromboembólicos* encaminhamento para centro de especialidade odontológica ou atenção terciária (Cirurgia bucomaxilofacial).

* Pacientes anticoagulados com doença renal crônica devem ser avaliados individualmente, uma vez que não há estudos que demonstrem os riscos e os benefícios da suspensão da anticoagulação nessa população. 

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (2015), Douketis et al. (2012), Lusk et al. (2018),  Tomaselli (2020), Patel et al. (2017) e Gualandro et al. (2017)[1,2,4,7,9,10].

 

Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências:

  1. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs: Dental Clinical Guidance. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme; 2015. Disponível em: .
  2. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2 suppl):e326S-e350S. Doi: 10.1378/chest.11-2298. 
  3. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018;39:1330-93.
  4. Lusk KA, Snoga JL, Benitez RM, Sarbacker GB. Management of Direct-Acting Oral Anticoagulants Surrounding Dental Procedures With Low-to-Moderate Risk of Bleeding. J Pharm Pract 2018;31:202-7.
  5. Hupp JR, Ellis E, Tucker MR. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Com Pin Edição. Barueri: GEN Guanabara Koogan; 5 Fev. 2015.
  6. Andrade ED. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas – Divisão Odontológica; 2014.
  7. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C. Medicina Ambulatorial: condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 4. ed.: Porto Alegre: Artmed Editora; 2014.
  8. Patel JP, Woolcombe SA, Patel RK, Obisesan O, Roberts LN, Bryant C, et al. Managing direct oral anticoagulants in patients undergoing dentoalveolar surgery. Br Dent J 2017;222:245-9.
  9. Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calderaro D, Fornari LS, et al. 3rd Guideline for Perioperative Cardiovascular Evaluation of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2017;109:1-104.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Devemos suspender o uso de anticoagulantes orais antes de procedimentos cirúrgicos odontológicos? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; Mar 2021 [citado em dia, mês abreviado e ano]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/devemos-suspender-o-uso-de-anticoagulantes-orais-antes-de-procedimentos-cirurgicos-odontologicos/.

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Michelle Roxo Gonçalves

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