Qual o manejo da diarreia aguda em adultos e crianças maiores de 5 anos na Atenção Primária à Saúde (APS)?
Tempo de Leitura
4 minutos
Postagem
03/01/2022
Atualização
16/02/2023
O tratamento fundamental da diarreia aguda é a reposição de água e eletrólitos, com objetivo de prevenir ou tratar distúrbios hidroeletrolíticos, independente da etiologia [1,2]. Para orientar o manejo mais adequado, em adultos e crianças maiores de 5 anos, deve-se realizar avaliação clínica, incluindo exame físico completo, conforme Quadro 1, com objetivo de determinar a gravidade da desidratação e a conduta a ser tomada [1,2,3,4].
Quadro 1 – Avaliação clínica da diarreia
| História clínica | Exame físico |
|---|---|
| – tempo de início, frequência das evacuações, tipo e volume; – presença de sangue; – vômito; – medicamentos em uso; – história mórbida pregressa; – comorbidades; – riscos epidemiológicos; |
– peso; – temperatura; – frequência cardíaca e respiratória; – estado geral; – sinais de desidratação. |
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de World Gastroenterology Organisation (2012) [2].
Após a avaliação clínica, deve-se classificar se há desidratação e qual seu grau, para conduzir a conduta, conforme Quadro 2. Pacientes sem sinais de desidratação podem realizar o tratamento no domicílio, conforme o Quadro 3 (Plano A) [3]. Pacientes com desidratação não grave devem receber soro de reidratação oral (SRO) na unidade de saúde, conforme o Quadro 4 (Plano B), até que deixem de apresentar sinais de desidratação e possam seguir o tratamento no domicílio [3]. Se não for alcançada a hidratação com as medidas iniciais de reposição volêmica, deve-se realizar passagem de sonda nasogástrica (SNG). Caso não haja possibilidade de passagem de SNG na APS, o paciente deve ser encaminhado à emergência [3].
Ao identificar paciente com sinais de desidratação grave, deve-se encaminhar o caso para tratamento em ambiente hospitalar. Enquanto aguarda o descolamento, a reposição volêmica endovenosa com solução fisiológica deve ser iniciada imediatamente, conforme Quadro 5 (Plano C) [3].
Quadro 2 – Avaliação do estado de hidratação do paciente¹
| ETAPAS | A(sem desidratação) | B(com desidratação) | C(com desidratação grave) | |
|---|---|---|---|---|
| Observe | Estado geral¹ | Ativo, alerta | Irritado, intranquilo | Comatoso, hipotônico,letárgico ou inconsciente* |
| Olhos² | Sem alteração | Fundos | Fundos | |
| Sede² | Sem sede | Sedento, bebe rápido eavidamente | Não é capaz de beber* | |
| Lágrimas | Presentes | Ausentes | Ausentes | |
| Boca/língua | Úmida | Seca ou levemente seca | Muito seca | |
| Explore | Sinal da prega abdominal² | Desaparece imediatamente | Desaparece lentamente | Desaparece muito lentamente(mais de 2 segundos) |
| Pulso | Cheio | Cheio | Fraco ou ausente* | |
| Perda de peso³ | Sem perda | Até 10% | Acima de 10% | |
| Decida | SEM SINAIS DE DESIDRATAÇÃO | Se apresentar 2 ou mais sinais: COM DESIDRATAÇÃO | Se apresentar 2 ou mais sinais, sendo ao menos 1 destacado com asterisco (*): DESIDRATAÇÃO GRAVE | |
| Trate | PLANO A (Quadro 3) | PLANO B (Quadro 4) | PLANO C (Quadro 5) | |
¹OBSERVAÇÃO: caso haja dúvida quanto à classificação (variáveis de desidratação ou de desidratação grave), deve-se estabelecer o plano de tratamento considerado no pior cenário.
²Variáveis para avaliação do estado de hidratação do paciente que têm maior relação de sensibilidade e especificidade, segundo a Organização Mundial da Saúde.
³A avaliação da perda de peso é necessária quando o paciente está internado e evolui com diarreia e vômito.
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2023) [3].
Quadro 3 – Plano A: tratamento da diarreia em casa – pacientes sem sinais de desidratação
| 1. Ingerir líquidos a cada evacuação diarreica ou vômito, em pequenas quantidades e maior frequência, para prevenir a desidratação. Pode ser ingerido tanto líquidos caseiros (água, água de coco, sopas, sucos e chás), quanto soro de reidratação oral. Não se deve consumir refrigerantes ou bebidas adoçadas como forma de hidratação. Após cada evacuação diarreica, pacientes adultos devem consumir o quanto aceitar de líquido, sendo necessário pelo menos 200mL. |
| 2. Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição. |
| 3. Orientar paciente e responsável quanto aos sinais de alarme e desidratação. Se não houver melhora em 2 dias, ou ocorrendo qualquer um dos sinais de alarme, deve retornar imediatamente a unidade de saúde.
– Os sinais de alarme são: piora da diarreia, vômitos de repetição, sede excessiva, recusa alimentar, sangue nas fezes, oligúria/anúria. |
| 4. Orientar práticas de higiene pessoal e domiciliar ao paciente e familiares: lavar adequadamente as mãos, tratamento da água para o consumo humano, higienizar alimentos antes do consumo. |
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde [2023] [3].
Quadro 4 – Plano B: tratar a desidratação na unidade de saúde
| 1. Iniciar solução de reidratação oral (SRO) na unidade, continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação. Administrar 50 a 100 mL/kg no período de 4 a 6 horas, conforme a sede do paciente. Exemplo: paciente de 60 kg irá receber de 3.000 mL a 6.000 mL de SRO por via oral no período de 4 a 6 horas. O paciente deve permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa. Se após 6 horas de tratamento não houver melhora da hidratação, encaminhar a emergência hospitalar. |
| 2. Reavaliar o paciente e os sinais de desidratação. – Se os sinais de desidratação desaparecerem: seguir Plano A (Quadro 3). – Se continuar desidratado: indicar sonda nasogástrica. – Se evoluir para desidratação grave, seguir o Plano C (Quadro 5). |
| 3. Se surgimento de vômitos durante a hidratação, administrar uma dose de ondansetrona 8mg (para adultos e crianças maiores de 10 anos). |
| 4. Orientar práticas de higiene pessoal e domiciliar ao paciente e familiares: lavar adequadamente as mãos, tratamento da água para o consumo humano, higienizar alimentos antes do consumo. |
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde [2023] [3]
Quadro 5 – Plano C: tratar a desidratação grave em unidade hospitalar
| 1. Iniciar reposição endovenosa imediatamente, conforme abaixo. Iniciar reidratação com SRO quando o paciente puder beber (em geral, 2 a 3 horas após início da hidratação EV).Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO necessária varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações. | ||||
| Solução | Peso do paciente | Volume total | Tempo de administração | |
| Fase de expansão | 1ª etapa: soro fisiológico 0,9%. | – | 30 mL/kg | 30 minutos |
| 2ª etapa: ringer lactato ou soro fisiológico 0,9%. | – | 70 mL/kg | 2 horas e 30 minutos | |
| Fase de manutenção | Soro glicosado a 5% + SF 0,9%.Proporção 4:1. | Até 10 kg | 100 mL/kg | Fase de manutenção e fase de reposição devem ser administradas juntas ao longo de 24 horas. |
| 10 a 20 kg | 1.000 mL + 50 mL/kg de peso que exceder 10kg | |||
| > 20 kg | 1.500 mL + 20 mL/kg de peso que exceder 20 kg (máximo 2.000 mL) | |||
| Fase de reposição | Soro glicosado a 5% + SF 0,9%.Proporção 1:1. | – | Iniciar com 50 mL/kg/dia. Reavaliar conforme perdas do paciente. | |
| KCl 10%. | – | 2 mL para cada 100 mL de solução da fase de manutenção | ||
| 2. O paciente deve ser observado por pelo menos 6 horas. | ||||
| 3. Quando o paciente conseguir beber, pode ser iniciada reidratação por via oral com SRO enquanto mantém a hidratação endovenosa. | ||||
| 4. Ao conseguir manter ingesta de SRO suficiente para manutenção da hidratação, o paciente pode ser liberado para casa, conforme orientação do Plano A ou B. | ||||
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde [2023] [3].
Apesar de nem sempre ser possível determinar o agente etiológico da diarreia aguda [1,2], a maioria dos casos é autolimitada, exames complementares não são necessários [1,2,4].
Em pacientes que se apresentam com diarreia aguda com sinais inflamatórios ou com suspeita de disenteria (febre, tenesmo, presença de sangue e/ou pus nas fezes), deve-se iniciar antibioticoterapia mesmo empiricamente, avaliando-se os riscos e benefícios [1,2,3]. Veja aqui como realizar a antibioticoterapia na disenteria aguda [5]. Antiparasitários devem ser utilizados apenas se suspeita de doença parasitária, como amebíase ou giardíase [3].
Os surtos de DDA, também chamados de surtos de Doenças de Transmissão Hídricas e Alimentares (DTHA), devem ser notificados imediatamente. Configura-se surto a ocorrência de 2 casos de DDA ou mais, relacionados entre si, com histórico de exposição à mesma fonte ou de alteração do padrão epidemiológico (aumento de casos, ocorrência de casos graves, mudança de faixa etária e/ou sexo, considerando o monitoramento sistemático local) [4].
Diante da suspeita de surto de DTHA, a unidade de saúde deve realizar a notificação e a comunicação à Secretaria Municipal de Saúde assim que tomar conhecimento, bem como proceder à notificação no Sinan por meio da Ficha de Investigação de Surto – DTA como “síndrome diarreica aguda”. Nos surtos de determinadas DTHA, que estão na lista de doenças e agravos de notificação compulsória, além da Ficha de Investigação de Surto – DTA, cada caso suspeito envolvido no surto deverá ser notificado, concomitantemente, na ficha de notificação/investigação individual específica ou na ficha de notificação/conclusão [4].
Para orientações destinadas à população, acesse aqui material informativo [6].
Confira a seguir outros materiais que abordam o tema Diarreia aguda:
- Qual o manejo de crianças menores de 5 anos com Doença Diarreica Aguda (DDA) na Atenção Primária à Saúde (APS)?
- Quando indicar o uso de antibióticos no tratamento de pacientes com doença diarreica aguda?
Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.
A telessaúde, ao promover apropriação tecnológica sustentada em evidências, atua como eixo organizador de sistemas de saúde centrados nas pessoas. A telemedicina é uma inovação que tem o potencial de transformar a Atenção Primária à Saúde (APS), otimizar seu funcionamento, conectar pessoas e viabilizar o acesso universal, equânime e integral, qualificando o SUS! Vamos juntos?
Referências:
- Duncan BB, Schmidt MI, Giuliani ERJ, Duncan MS, Giuliani C, editores. Medicina Ambulatorial: condutas de Atenção Primária baseadas em evidências. 4a ed. Artmed; 2014.
- World Gastroenterology Organisation. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective: World Gastroenterology Organisation global guidelines. Milwaukee, WI; Feb 2012 [citado em 16 fev. 2023]. Disponível em: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/acute-diarrhea/acute-diarrhea-english.
- Ministério da Saúde (Brasil). Manejo do paciente com diarreia: avaliação do estado de hidratação do paciente. Brasília, DF; 2023 [citado em 16 fev. 2023] Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/manejo_paciente_diarreia_cartaz.pdf.
- Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde. 5a ed. Brasília, DF; 2021 [citado em 3 Jan 2022]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/publicacoes-svs/vigilancia/guia-de-vigilancia-em-saude_5ed_21nov21_isbn5.pdf/view.
- Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS-UFRGS. Deve-se utilizar antibióticos na disenteria aguda? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 4 jan. 2017 [atualizado em 21 jun. 2017, citado em 16 fev. 2023]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/ps-disenteria-aguda/.
- Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS-UFRGS. Informativo para a população: doenças diarreicas agudas. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS [citado em 16 fev. 2023]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/informativo__populacao_diarreia.p.
Como citar este documento:
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS-UFRGS. Qual o manejo da diarreia aguda em adultos e crianças maiores de 5 anos na Atenção Primária à Saúde (APS)? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 3 Jan 2022 [atualizado em 16 fev. 2023, citado em dia, mês abreviado e ano]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/qual-o-manejo-da-diarreia-aguda-em-adultos-e-criancas-maiores-de-5-anos-na-atencao-primaria-saude-aps/.
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