Quando e como fazer a suspensão de medicamentos não essenciais em cuidados paliativos?

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6 minutos

Postagem

11/02/2022

A suspensão de medicamentos, também chamada de desprescrição, é parte essencial da boa prescrição e tem papel importante em cuidados paliativos. Requer uma série de competências, incluindo a tomada de decisão compartilhada e a coordenação do cuidado, para uma boa comunicação com paciente, família e demais profissionais que participam do plano de cuidado [1]. 

A definição de prognóstico e o reconhecimento de paciente em fim da vida (últimos dias e horas) são importantes para expectativas realistas e são também uma oportunidade de planejar cuidados. Pacientes em cuidados paliativos devem receber preferencialmente medicações que auxiliam na melhora da qualidade de vida e no controle de sintomas [2,3]. Medicações preventivas ou medicações para controle rigoroso de comorbidades, como diabetes e hipertensão, devem ser suspensas ou reduzidas em pacientes em cuidados paliativos, especialmente quando estão em últimos dias e horas e quando são medicações cujos efeitos adversos podem afetar a qualidade de vida [4,5]. 

Utiliza-se com frequência os sinais clínicos descritos no quadro 1 para definir paciente em fim de vida. 

Quadro 1. Sinais clínicos de paciente em fim de vida. 

– fraqueza progressiva profunda;
– restrição ao leito;
– dormir a maior parte do tempo;
– indiferença aos alimentos e líquidos;
– dificuldade de deglutição;
– desorientação no tempo, com atenção cada vez mais curta;
– redução da pressão arterial;
– incontinência ou retenção urinária;
– oligúria;
– mudanças na frequência e padrão respiratório (respiração Cheyne-Stokes, apneias);
– respiração ruidosa, acúmulo de secreções nas vias aéreas;
– mancha e resfriamento da pele devido à instabilidade vasomotora com acúmulo venoso, principalmente tibial;
– alterações do estado mental (delírio, inquietação, agitação, coma).		 
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de  Harman et al. (2021) e Institute for Clinical Systems Improvement (2020) [3,6].

Pacientes com doença neurológica de base costumam apresentar um curso de evolução longo e déficits variados, a depender da patologia neurológica, o que compromete a utilização dos sinais clínicos para a identificação da fase final da doença [6]. 

A maioria dos medicamentos pode ser interrompida abruptamente. No entanto, certas medicações devem ser reduzidas gradualmente para evitar complicações agudas. Como regra geral, isso inclui medicamentos cardiovasculares e aqueles que afetam o sistema nervoso central como, por exemplo, betabloqueadores, clonidina, antidepressivos e benzodiazepínicos [3]. 

Dessa forma, a prescrição na fase final da vida deve seguir os seguintes princípios:

  • Foco em medicações que trazem alívio de sintomas como antitérmicos, analgésicos, antieméticos e outros sintomáticos [2,3].
  • Anti-hipertensivos geralmente podem ser descontinuados [3].
  • Antianginosos ou medicações para insuficiência cardíaca devem ter sua continuidade orientada a partir da indicação inicial. Diuréticos e digoxina podem ser mantidos para controle dos sintomas [7]. O controle inadequado dessas condições pode afetar adversamente a qualidade de vida durante as semanas finais, embora seja improvável nos dias finais [3].
  • Anticonvulsivantes usados previamente devem ser mantidos, no entanto, a necessidade da prescrição inicial deve ser examinada. O tratamento contínuo pode não ser necessário se o anticonvulsivante foi iniciado para dor neuropática ou profilaxia de convulsões, por exemplo. Nos pacientes com distúrbio convulsivo com indicação de manter o tratamento nos quais a via oral não é mais possível deve-se considerar o uso de medicações por via endovenosa, subcutânea ou retal conforme quadro 2, para evitar recorrência de crises [2,3].

Quadro 2. Medicações para manejo de convulsões em fim de vida em paciente sem via oral.

Medicamento / Apresentação Via Administração Posologia*
Fenobarbital
Ampola 100mg/mL (2mL)		 Endovenosa 2mg/Kg/dia ou 50 a 100mg 2 a 3x/dia.Dose máxima: 400mg/dia.
Subcutânea (hipodermóclise) 100-600 mg/24h.Diluir em 100mL de SF 0,9% e infundir em 40 minutos.
Fenitoína
Ampola 50mg/mL (5mL)		 Endovenosa 100mg, 3x/dia. Dose máxima: 600mg/dia.
Diazepam
Comprimidos 5 ou 10mg**		 Retal 10 a 20mg, em dose única.Dose máxima: 20mg/dia.
Diazepam
Ampola 5mg/mL (2mL)		 Endovenosa 5 a 10mg, em bolus 
*Dose média para adulto em tratamento de manutenção.
**Os comprimidos de ação rápida podem ser macerados em glicerina líquida, água destilada/soro ou gel de lubrificação íntima; o volume total não deve passar de 5mL a 10mL. Deve-se retirar fezes impactadas volumosas ou pastosas da ampola retal. A aplicação pode ser feita, após lubrificação adequada do material, com seringa pequena de 3mL ou 5mL, introduzindo-se a ponta pelo menos até 5cm dentro do canal anal ou pode ser utilizada uma sonda uretral ou de Levine encurtada (cortada), respeitando a profundidade de até 5cm, com flush de ar posteriormente para empurrar todo o medicamento na luz intestinal.
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de D’Alessandro et al. (2020) e Ministério da Saúde (2013) [2,8].
  • Medicações para prevenção primária ou secundária, como por exemplo heparinas, ácido acetilsalicílico e estatinas, devem ser suspensas  [3,9,10]. 
  • Hipoglicemiantes devem ser adaptados às necessidades individuais do paciente e à gravidade da doença. Em geral, os riscos e consequências da hipoglicemia são maiores do que os da hiperglicemia em pacientes no final da vida. É recomendado o relaxamento dos níveis-alvo de controle glicêmico para pacientes com diabetes e doença avançada, e eventual descontinuação dos medicamentos quando os pacientes estão próximos da morte para evitar a hipoglicemia [11,12,13]. Insulinas de ação rápida, que requerem controle frequente de glicemia capilar, não devem ser usadas no fim de vida [3]. 
  • Terapia antirretroviral (TARV) para HIV: não há critérios clínicos únicos para manutenção ou suspensão da TARV ou de profilaxia para infecções oportunistas na pessoa que vive com HIV (PVHIV) em fim de vida. Na decisão, deve-se considerar a perspectiva do paciente e da família (compreensão de benefício ou visão de desistência) e pesar riscos e benefícios, conforme quadro 3 [14]. 

Quadro 3. Potenciais riscos e benefício de continuar TARV ou profilaxia de infecções oportunistas no fim de vida. 

Potenciais benefícios Potenciais riscos
– Em PVHIV que estão morrendo por outras condições, como câncer, e estão com supressão virológica, o descontrole da viremia com a supressão pode piorar sintomas.
– Em PVHIV morrendo de aids, mesmo que a TARV esteja sendo só parcialmente efetiva, o tratamento pode enfraquecer o vírus, mesmo em cargas virais altas, ajudando a controlar sintomas causados pelos efeitos diretos do vírus (fadiga, perda de peso, neuropatia).
– TARV pode ajudar a preservar a função cognitiva, mesmo com altas cargas virais.		 – Continuar o tratamento pode ser ser um fator de ansiedade para pacientes com dificuldade de via oral e/ou com polifarmácia e pode confundir sobre objetivos do tratamento e distanciá-los dos cuidados paliativos.
– Considerar interações medicamentosas com drogas importantes para o controle dos sintomas. Os antirretrovirais mais problemáticos são os inibidores de protease e ritonavir, que aumentam, os níveis de benzodiazepínicos (midazolam) e alguns opioides (oxicodona), enquanto diminuem o nível de outros (metadona, fentanil e codeína).		 
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Pahuja et al. (2021) [14].

Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências:

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Quando e como fazer a suspensão de medicamentos não essenciais em cuidados paliativos? Porto Alegre; 11 Fev 2022 [citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/quando-e-como-fazer-a-suspensao-de-medicamentos-nao-essenciais-em-cuidados-paliativos/.

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Rafaela Fernandes Barrêto

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