Quando suspeitar de acretismo placentário no atendimento pré-natal na APS?

Mulheres submetidas a parto cesáreo ou a cirurgias uterinas, como miomectomia, correção de sinéquias, ablação endometrial e curetagem uterina, que apresentam gestação atual complicada por placenta com implantação anterior baixa ou placenta prévia têm risco aumentado de acretismo placentário [1,2,3].

O fator de risco mais frequente é cesariana anterior; a incidência aumenta conforme o número de cesáreas prévias [4,5]. Três ou mais cesarianas predispõem a um risco de até 50 a 67% [5]. Outros fatores de risco incluem idade materna avançada, multiparidade, tabagismo e procedimentos de reprodução assistida [4,5]. Mais de 80% dos casos associam-se à placenta prévia [4].

A ocorrência é rara, a prevalência global é de  0,17% e com tendência a crescimento, em virtude da prevalência crescente de parto cesáreo nas últimas décadas [2]. Essa condição se associa a um alto risco de prematuridade, hemorragia, histerectomia e mortalidade materna, sendo o diagnóstico precoce e programação de nascimento as principais estratégias de prevenção  [1,2,3].

A fisiopatologia permanece incerta. Acredita-se que defeitos entre a interface endométrio-miométrio podem predispor à implantação placentária anômala. O acretismo placentário é um termo que engloba graus diferentes de inserção anormal da placenta, sendo classificado como [1,2,3]:

• placenta acreta, quando as vilosidades coriônicas se ligam diretamente ao miométrio;
• placenta increta, quando as vilosidades coriônicas invadem o miométrio;
• placenta percreta, quando as vilosidades coriônicas invadem o miométrio e a serosa e, às vezes, em órgãos adjacentes.

A suspeita de acretismo é levantada pela ecografia obstétrica de segundo ou terceiro trimestre, que identifica implantação placentária prévia ou anterior baixa [1,2,3,4,5]. Outros achados ecográficos sugestivos de acretismo são: lacunas vasculares dentro da placenta, perda da zona hipoecogênica normal entre a placenta e o miométrio, diminuição espessura do miométrio retroplacentário (menor que 1 mm), anormalidades da interface uterina e serosa vesical. Vascularização placentária com fluxo turbulento também é um sinal fortemente sugestivo [1,2,3,4,5].

O manejo dessa condição costuma ser o planejamento de parto cesáreo, equilibrando os riscos maternos e neonatais, a fim de reduzir complicações materno-fetais [1,3,6]. Sugere-se que o nascimento seja programado por equipe multidisciplinar especializada em nível terciário entre 34 e 36 semanas de idade gestacional [1,3,4,5,6].

O diagnóstico antenatal possibilita manejo adequado e desfechos mais favoráveis. Por isso, é imprescindível que os profissionais da APS reconheçam gestantes que apresentem risco aumentado para acretismo placentário [1,2,3,6]. Dessa forma, mulheres com  suspeita ou diagnóstico de acretismo placentário na gestação atual ou que apresentem alto risco de evolução para essa condição, como diagnóstico em gestação anterior ou sinais de implantação placentária atual sobre cicatriz de cesariana prévia, devem ser encaminhadas ao Pré-natal de Alto Risco [1,2,3,4,5,6,7]. 

Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências:

1. Dynamed. Record nº T380602, Placenta accreta [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 3 Fev 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T380602.
2. Silver RM. Placenta accreta spectrum: clinical features, diagnosis, and potential consequences [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 6 Jan 2022 [citado em 3 Fev 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/placenta-accreta-spectrum-clinical-features-diagnosis-and-potential-consequences.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric care consensus nº 7: placenta accreta spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275. Doi 10.1097/AOG.0000000000002983.
4. Society of Gynecologic Oncology, American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal–Fetal Medicine, Cahill AG, Beigi R, Heine RP, Silver RM, et al. Placenta accreta spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2018 Dec;219(6):B2-16. Doi 10.1016/j.ajog.2018.09.042.
5. Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton GJ, Collins SL, et al. Placenta praevia and placenta accreta: diagnosis and management: Green-top Guideline nº 27a. BJOG. 2019 Jan;126(1):e1-48. Doi 10.1111/1471-0528.15306.
6. Silver RM. Placenta accreta spectrum: management [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 6 Jan 2022 [citado em 3 Fev 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/placenta-accreta-spectrum-management.
7. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS-UFRGS. Protocolos de encaminhamento para Obstetrícia (Pré-Natal de Alto Risco): Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 15 Ago 2019 [acesso em 3 Fev 2022]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/protocolo_encaminhamento_obstetricia_TSRS20190821.pdf.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Quando suspeitar de acretismo placentário no atendimento pré-natal na APS? Porto Alegre; 4 Fev 2022 [citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/quando-suspeitar-de-acretismo-placentario-no-atendimento-pre-natal-na-aps/.