Quais os cuidados para prescrição de antifúngicos sistêmicos em condições dermatológicas?

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Postagem

01/08/2022

Antes de prescrever antifúngico sistêmico para o tratamento de doenças dermatológicas deve-se avaliar o diagnóstico, comorbidades pré-existentes, uso de fármacos concomitantes e a presença de fatores de risco para efeitos adversos decorrentes da terapia antifúngica, além de avaliar a disponibilidade e custos da terapia proposta [1,2].

Com o desenvolvimento de novos antifúngicos nas últimas décadas, houve melhora do perfil de segurança e da resposta ao tratamento das micoses, tanto superficiais quanto sistêmicas. Atualmente existem 4 principais agentes disponíveis para tratamento oral das micoses superficiais: terbinafina, itraconazol, fluconazol e griseofulvina [3]. O cetoconazol oral não é mais indicado no tratamento das micoses superficiais, devido ao maior risco de hepatotoxicidade grave quando comparado às demais opções [1,3,4]. Mais recentemente, uma nova geração de antifúngicos sistêmicos foi desenvolvida, como o voriconazol; entretanto, ainda não estão aprovados para uso nas micoses superficiais [3]. 

O quadro 1 resume os cuidados que devem ser tomados ao prescrever antifúngicos sistêmicos por via oral. As informações sobre indicações e doses, podem ser consultadas no Protocolos de Regulação Ambulatorial – Dermatologia Adulto.  

Quadro 1. Avaliação de contraindicações, interações medicamentosas e exames laboratoriais para prescrição de antifúngicos sistêmicos.

Antifúngico sistêmico Contraindicações / interações medicamentosas proibitivas¹ Cuidados na prescrição Exames laboratoriais
Antes do tratamento Durante o tratamento
Fluconazol – Gestação (tratamento de onicomicose) [1,3,5,6].
– Uso de domperidona [7,8], eritromicina [3,5,6,7] e ivabradina [7,8].		 – Pode ser ingerido com ou sem alimentos [3,7,8].
– Pode aumentar a concentração sérica dos IBP; monitorar aumento do efeito e toxicidade (não é necessário suspender uso) [7].		 – Se uso diário por pelo menos 3 a 4 semanas, solicitar: AST/TGO e ALT/TGP [3].
– Nos demais casos, avaliar doença hepática preexistente e uso concomitante de outras drogas hepatotóxicas [3,7].		 Em pacientes com alterações hepáticas preexistentes, história de toxicidade hepática a outros medicamentos, idosos ou pacientes com comorbidades em tratamento com múltiplos fármacos (HIV, neoplasia): repetir AST/TGO, ALT/TGP, fosfatase alcalina, creatinina e potássio a cada 3 a 6 semanas [3,7,9,10].
Griseofulvina – Gestação [1,5].
– Hepatopatia conhecida [1,5].		 – Deve ser ingerida junto com alimentos, preferencialmente gordurosos (por exemplo: pasta de amendoim ou sorvete), para reduzir o desconforto gástrico e aumentar a absorção [3,14].
– Potencializa os efeitos do álcool e pode causar reação tipo dissulfiram [1,14].
– Pode reduzir a eficácia dos contraceptivos orais [1,14].		 Não é necessária a realização de exame laboratorial em pacientes sem doença hepática conhecida [11,12]. Se terapia prolongada, solicitar a cada 8 semanas de uso: hemograma, AST/TGO, ALT/TGP, bilirrubinas e creatinina² [3,11,12,13,14].
Itraconazol – Insuficiência cardíaca/disfunção ventricular atual ou passada [1,3,5,6,10,15,16,17,18.
– Doença hepática ativa [3,15].
– Gestação (para tratamento de onicomicose) [1,3,5,6,15,17,18].
– Uso de colchicina (se insuficiência renal ou hepática associada) [3,15,17], sinvastatina [3,5,6,15,17], alprazolam [15,17], midazolam [3,5,15,17], ergotamina [3,5,6,15,17], ticagrelor [5,15,17] e ivabradina [5,15,17].		 – Deve ser ingerido junto às refeições [1,3,5,15,16,17,18].
– Para pacientes que utilizam IBP ou inibidores H2: esperar pelo menos 2 horas de intervalo entre a administração dos dois medicamentos [17]. Nesses casos, a administração do antifúngico com bebidas de cola não diet/zero também auxilia na absorção do medicamento [3,17].
– Atentar para sinais e sintomas de insuficiência cardíaca durante o tratamento, principalmente em pacientes com fatores de risco (doença cardíaca isquêmica ou valvular, doença pulmonar ou insuficiência renal) [15,17].		 Se perspectiva de uso diário por mais de 3 a 4 semanas ou se hepatopatia concomitante, história prévia de hepatite medicamentosa ou uso concomitante de outras drogas hepatotóxicas, solicitar: AST/TGO e ALT/TGP [3]. – Pacientes em tratamento na forma de pulso:
em caso de doença hepática preexistente ou uso concomitante de drogas hepatotóxica: monitorar TGP/ALT e TGO/AST a cada 3 a 6 semanas [3,10,16,19].
considerar monitoramento nos casos em que são realizados pulsos prolongados (mais de 3 pulsos) com AST/TGO e ALT/TGP a cada 3 a 6 semanas [10,20].
– Pacientes em tratamento de maneira contínua (uso diário) por mais de 4 semanas: monitorar TGP/ALT e TGO/AST a cada 4 a 6 semanas [10,16,19].
–  Em caso de surgimento de náuseas, vômitos, anorexia, icterícia, dor em hipocôndrio direito, colúria ou acolia, suspender o uso do medicamento e solicitar provas de função hepática [3,6].
Terbinafina – Gestantes (para tratamento de onicomicose/Tinea capitis)[1,3,5,6,18,21].
– Pacientes com doença hepática ativa ou hepatopatia crônica conhecida [3,5,6,16,21,22,23].		 – Sem interação, pode ser ingerida com ou sem alimentos [3,18,21].
– Atentar para desenvolvimento de rash cutâneo, alterações olfativas ou gustativas [1,3,6,21,22] e suspender uso se presente.		 – Solicitar AST/TGO e ALT/TGP antes do início do tratamento [1,10,11,18,21, 22,23,24,25,26], principalmente se houver perspectiva de uso maior do que 3 a 4 semanas³ [3,28].
– Pacientes com imunossupressão ou alterações hematológicas conhecidas/suspeitas e que tenham perspectiva de uso por mais de 6 semanas, solicitar: hemograma com plaquetas antes do início do tratamento [3,16,21,22].		 – A decisão de repetir os exames laboratoriais deve ser baseada na história médica pregressa e no uso concomitante de outros medicamentos [18]. Para adultos e crianças imunocompetentes e sem doença hepática conhecida, não é necessário solicitar exames subsequentes [10,11,23,24,27].
– Em caso de surgimento de náuseas, vômitos, anorexia, icterícia, dor em hipocôndrio direito, colúria/ acolia, suspender o uso do medicamento e solicitar provas de função hepática [3]. 		 
ALT: alanina aminotransferase; AST:aspartato aminotransferase; IBP: inibidores da bomba de prótons.  TGO: transaminase oxalacética.  TGP: transaminase pirúvica.
¹Foram listadas apenas as interações medicamentosas proibitivas com fármacos de uso mais prevalente na Atenção Primária em Saúde. Existem inúmeras outras interações medicamentosas que necessitam acompanhamento/cautela não citadas, que não caracterizam contraindicações absolutas; sempre verificar possibilidade de outras interações antes da prescrição.
²Alguns estudos mais recentes têm questionado essa necessidade, visto a baixa taxa de alterações detectadas, sugerindo que esse controle pode não ser necessário em pacientes sem doença hepática ou hematológica de base [25].
³Em crianças saudáveis a necessidade de solicitar os exames antes do tratamento é questionável [27].
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2013), Westerberg e Voyack (2013), Ameen (2014), Ely, Rosenfeld e Stone (2014), Patel et al. (2017), Aditya et al. (2018), Bolognia et al. (2018), Li e Mostaghimi (2018), Stolmeier (2018), Zhang et al. (2018), Dynamed [2018, 2018, 2018, 2018], Dynamed (2019), Lipner e Scher (2019), Wolverton e Wu (2019),Gupta et al. (2020), Frazier (2021), Gadour e Kotb (2021), Lexicomp [c1978-2022, c1978-2022, c1978-2022, c1978-2022, c1978-2022], Goldstein e Bhatia (2022), Treat (2022) [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28].

 

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Referências:

  1. Bolognia J, Jorizzo J, Rapini RP. Dermatology. 4a ed. Elsevier; 2018.
  2. Aditya K. Gupta, Sarah G. Versteeg & Neil H. Shear. Common drug-drug interactions in antifungal treatments for superficial fungal infections. Expert Opinion on Drug Metabolism and Toxicology. 2018 Apr;14(4):387-398. Doi 10.1080/17425255.2018.1461834.
  3. Wolverton SE, Wu JJ. Comprehensive dermatologic drug therapy. 4a ed. Amsterdam: Elsevier Health Sciences; Dec 2019.
  4. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil). Cetoconazol: risco de reações hepáticas graves associadas ao uso oral do medicamento. Brasília, DF, 7 Nov 2013 [citado em 15 Jul 2022]. Disponível em: http://antigo.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13?p_p_id=101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2&p_p_col_id=column-1&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=2&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_groupId=33868&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_urlTitle=alerta-snvs-anvisa-nuvig-gfarm-n-08-de-7-de-novembro-de-2013&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_assetEntryId=400624&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_type=conten. 
  5. Dynamed. Onychomycosis [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; [2019, citado em 15 Jul 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/onychomycosis. 
  6. Gupta AK, Stec N, Summerbell RC, Shear NH, Piguet V, Tosti A, et al. Onychomycosis: a review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):1972-1990. Doi: 10.1111/jdv.16394.
  7. Lexicomp. Fluconazole: drug information. Waltham (MA): UpToDate; c1978-2022 [citado em 17 Jul 2022].
  8. Dynamed. Fluconazole [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; [2018, citado em 15 Jul 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/drug-monograph/fluconazole. 
  9. Westerberg DP, Voyack MJ. Onychomycosis: current trends in diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2013 Dec 1;88(11):762-70.
  10. Gadour E, Kotb A. Systematic review of antifungal-induced acute liver failure. Cureus. 2021 Oct;13(10):e18940. Doi 10.7759/cureus.18940.
  11. Ely JW, Rosenfeld S, Stone MS. Diagnosis and management of tinea infections. Am Fam Physician. 2014 Nov 15;90(10):702-10.
  12. Treat JR. Tinea capitis [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 24 May 2022, citado em 15 Jul 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/tinea-capitis.
  13. Dynamed. Griseofulvin, microcrystalline [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; [2018, citado em 15 Jul 2022]. Disponível em: . 
  14. Lexicomp. Griseofulvin: drug information. Waltham (MA): UpToDate; c1978-2022 [citado em 17 Jul 2022].
  15. Dynamed. Itraconazol [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; [2018, citado em 15 Jul 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/drug-monograph/itraconazole. 
  16. Ameen M, Lear JT, Madan V, Mustapa MFM, Richardson M. British Association of Dermatologists guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol. 2014 Nov;171(5):937-58. Doi:10.1111/bjd.13358.
  17. Lexicomp. Itraconazole: drug information. Waltham (MA): UpToDate; c1978-2022 [citado em 17 Jul 2022].
  18. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol. 2019 Apr;80(4):853-867. Doi 10.1016/j.jaad.2018.05.1260.
  19. Goldstein AO, Bhatia N. Onychomycosis: management [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 24 May 2022, citado em 15 Jul 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/onychomycosis-management. 
  20. Zhang L, Xu H, Shi Y, Yu J, Tao Y, Li X. An exploration of the optimum dosage and number of cycles of itraconazole pulse therapy for severe onychomycosis. Mycoses. 2018 Oct;61(10):736-742. Doi 10.1111/myc.12799.
  21. Lexicomp. Terbinafine (systemic): drug information. Waltham (MA): UpToDate; c1978-2022 [citado em 17 Jul 2022].
  22. Dynamed. Terbinafine hidrochloride [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; [2018].
  23. Frazier WT, Santiago-Delgado ZM, Stupka KC 2nd. Onychomycosis: rapid evidence review. Am Fam Physician. 2021 Oct 1;104(4):359-367.
  24. Stolmeier DA, Stratman HB, McIntee TJ, Stratman EJ. Utility of laboratory test result monitoring in patients taking oral terbinafine or griseofulvin for dermatophyte infections. JAMA Dermatol. 2018 Dec 1;154(12):1409-1416. Doi 10.1001/jamadermatol.2018.3578.
  25. Lexicomp. Terbinafine (systemic): pediatric drug information. Waltham (MA): UpToDate; c1978-2022 [citado em 17 Jul 2022].
  26. Li DG, Mostaghimi A. Utility of baseline transaminase monitoring during systemic terbinafine therapy for pediatric onychomycosis. JAMA Dermatol. 2018 May 1;154(5):626-627. Doi 10.1001/jamadermatol.2018.0094.
  27. Patel D, Castelo-Soccio LA, Rubin AI, Streicher JL. Laboratory monitoring during systemic terbinafine therapy for pediatric onychomycosis. JAMA Dermatol. 2017 Dec 1;153(12):1326-1327. Doi 10.1001/jamadermatol.2017.4483.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Quais os cuidados para prescrição de antifúngicos sistêmicos em condições dermatológicas?  Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 29 Jul 2022 [citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/quais-os-cuidados-para-prescricao-de-antifungicos-sistemicos-em-condicoes-dermatologicas/.

 

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