Quando suspeitar de febre maculosa brasileira e como realizar a investigação diagnóstica?

Deve-se suspeitar de febre maculosa brasileira (FMB) em indivíduo que apresente  [1,2]:

• febre de início súbito, cefaleia, mialgia e que tenha relatado história de picada de carrapatos e/ou contato com animais domésticos e/ou silvestres e/ou ter frequentado área sabidamente de transmissão de febre maculosa, nos últimos 15 dias; ou

• febre de início súbito, cefaleia e mialgia, seguidas de aparecimento de exantema maculopapular, entre o 2º e o 5º dias de evolução, e/ou manifestações hemorrágicas.

Todo caso suspeito de FMB requer notificação compulsória no SINAN e investigação (fluxograma 1), por se tratar de uma doença grave com altas taxas de letalidade. Dependendo do local, um caso pode significar um surto, o que impõe adoção imediata de medidas de controle [1–3]. 

Fluxograma 1. Investigação de casos suspeitos de febre maculosa brasileira.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2022) [2].

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Para o diagnóstico laboratorial são necessárias 2 amostras de sangue do paciente, coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias, para verificar o aumento de anticorpos. Outro método diagnóstico possível, quando disponível, é a pesquisa direta por biologia molecular (PCR), a partir de uma amostra de sangue coletada no início dos sintomas, em média até 7 dias. Porém, um resultado de PCR não detectável não descarta o caso, que deverá continuar sendo investigado [2,3]. Os exames laboratoriais utilizados na investigação de casos suspeitos para FMB estão descritos no quadro 1.

Quadro 1. Exames laboratoriais utilizados na investigação e avaliação de caso suspeito de febre maculosa.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2021, 2022) [1,2].

Quadro 2. Exemplos de interpretação de resultados de reação de imunofluorescência indireta (Rifi) para febre maculosa brasileira em amostras pareadas de soro.

¹Primeira amostra colhida no início dos sintomas.

²Segunda amostra de 14 a 21 dias após a 1ª coleta.

³Diante da possibilidade de retardo na cinética de anticorpos, eventualmente, o surgimento da soroconversão pode ocorrer mais tardiamente. Assim, diante de um caso que apresente características clínicas e epidemiológicas compatíveis, recomenda-se fortemente que uma 3ª amostra seja coletada 14 dias após a 2ª. Essa recomendação deve ser reforçada, por exemplo, diante de um paciente cujo tratamento com antibioticoterapia específica foi instituído precocemente.

Fonte: Ministério da saúde (2022) [2].

A febre maculosa é uma zoonose causada por bactérias do gênero Rickettsia, transmitidas por meio de picadas de carrapatos infectados e que apresenta período de incubação que varia de 2 a 14 dias (média de 7 dias) [1,4,5]. Pode apresentar um curso clínico variável, desde quadros clássicos, até formas atípicas sem exantema [1]. Os sintomas costumam ser inicialmente abruptos e inespecíficos, como febre alta, cefaleia, mialgia intensa, mal-estar generalizado, náuseas e vômitos [1,4–6]. 

O exantema é uma manifestação clínica importante na FMB, que surge mais frequentemente após o 3º dia de evolução, sendo comumente observado a partir do 5o dia após início dos sintomas, podendo aparecer após o 3o  dia [2,3]. A apresentação típica do exantema é de padrão maculopapular, não pruriginoso, com lesões variando entre 1 e 5 mm, acometendo inicialmente as extremidades (punhos e tornozelos, palmas das mãos e planta dos pés). Com a progressão da doença, se observa a disseminação centrípeta do exantema, com evolução para braços e pernas e, posteriormente, tronco e face. Com o avanço da infecção, observa-se a alteração do padrão inicialmente maculopapular para exantema petequial, purpúrico, sobretudo nas formas graves da doença, sugerindo maior e mais extenso acometimento endotelial. Em quadros mais graves, a confluência das lesões petequiais pode levar a extensas equimoses e sufusões hemorrágicas [2,5]. No paciente não tratado, as equimoses podem evoluir para necrose, principalmente em extremidades [1]. Embora seja o sinal clínico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que pode dificultar e retardar o diagnóstico e o tratamento, levando a uma maior letalidade [1,5,7].

Figura 1. Exantema e edema de mão na febre maculosa brasileira.

Fonte: Angerami et al (2021 apud Ministério da Saúde 2022) [2].

Figura 2. Exantema maculopapular com petéquias central associado a febre maculosa brasileira.

Fonte: Biggs et al. (2016) [6].

As manifestações clínicas mais graves frequentemente surgem após o 5º dia do início dos sintomas e estão descritas no quadro 3. Esplenomegalia, hepatomegalia, icterícia, insuficiência renal e, sobretudo, alterações neurológicas (estupor, crises convulsivas, coma) são importantes marcadores de gravidade e mais frequentes em pacientes que evoluem para óbito na FMB. A letalidade pode chegar a 80% nos casos não tratados em tempo oportuno [1,2,4].

Quadro 3. Manifestações clínicas graves de febre maculosa brasileira.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2021, 2022a, 2022b) [1,2,4].

A suspeita tardia, com consequente retardo do início do tratamento específico, e a não utilização dos antimicrobianos preconizados, sobretudo a doxiciclina como 1ª opção, constituem os mais importantes fatores de risco associados ao aumento da letalidade da doença [2]. Outros fatores de pior prognóstico são: idade avançada (idosos), sexo masculino, cor de pele preta, antecedente de alcoolismo, ausência de exantema e ausência de relato de picada de carrapato [2]. 

Amputações devido necrose de extremidades, surdez, paraparesias, alterações de pares cranianos, déficit motores, neuropatia periférica, síndromes cerebelares e déficit de memória e/ou cognição são as sequelas graves descritas em pacientes com FMB [2]. 

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Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências:

1. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde [Internet]. 5o ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [citado 15 de junho de 2023]. 1126 p. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/publicacoes-svs/vigilancia/guia-de-vigilancia-em-saude_5ed_21nov21_isbn5.pdf/view.
2. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Febre Maculosa: aspectos epidemiológicos, clínicos e ambientais [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022 [citado 15 de junho de 2023]. 162 p. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/febre-maculosa/febre-maculosa-aspactos-epidemiologicos-clinicos-e-ambientais.pdf/view.
3. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis, Coordenação-Geral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão Vetorial. Nota Técnica no 114/2022-CGZV/DEIDT/SVS/MS. Orientações sobre a Febre Maculosa devido o período de sazonalidade da doença no Brasil. [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/notas-tecnicas/2022/nota-tecnica-no-114-2022-cgzv-deidt-svs-ms/view.
4. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis, oordenação-Geral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão Vetorial. Nota Técnica no 97/2022-CGZV/DEIDT/SVS/MS. Disponibilização da doxiciclina 100mg, solução injetável, utilizada no tratamento da febre maculosa brasileira no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), distribuídos pelo Departamento de Assistência Farmacêutica (DAF), nos anos de 2022 e 2023. [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/notas-tecnicas/2022/sei_ms-0029017249-nota-tecnica.pdf/view.
5. Sexton DJ, McClain MT. Clinical manifestations and diagnosis of Rocky Mountain spotted fever [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2023 [citado 15 de junho de 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-rocky-mountain-spotted-fever.
6. Biggs HM, Behravesh CB, Bradley KK, Dahlgren FS, Drexler NA, Dumler JS, et al. Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever and Other Spotted Fever Group Rickettsioses, Ehrlichioses, and Anaplasmosis — United States: A Practical Guide for Health Care and Public Health Professionals. MMWR Recomm Rep [Internet]. 13 de maio de 2016 [citado 15 de junho de 2023];65(2):1–44. Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6502a1.htm.
7. Dynamed. Rocky Mountain Spotted Fever [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 2023 [citado 15 de junho de 2023]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/rocky-mountain-spotted-fever.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS. Rio Grande do Sul, Secretaria Estadual da Saúde. Quando suspeitar de febre maculosa brasileira e como realizar a investigação diagnóstica? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 15 jun. 2023 [citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/quando-suspeitar-de-febre-maculosa-brasileira-e-como-realizar-a-investigacao-diagnostica/.