Quando suspeitar e como manejar casos de hepatite A?

Deve-se suspeitar de hepatite A em pacientes com febre, dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia e icterícia e que apresentem fatores de risco para infecção, como precariedade na higiene e na infraestrutura de saneamento básico, ingestão de alimentos potencialmente contaminados ou contato com casos de hepatite A [1], visto que a principal via de transmissão é fecal-oral. Deve-se atentar para a possibilidade de aumento de casos de hepatite A pela ingestão de água ou de alimentos contaminados com esgoto/dejetos humanos, pouco acesso a água potável e más condições de saneamento básico, o que pode ocorrer durante catástrofes ambientais como enchentes e inundações [2,3]. O período de incubação médio da hepatite A médio é de 4 semanas (entre 15 e 45 dias) [1]. Os principais sintomas da hepatite A de acordo com a fase clínica, estão descritos no Quadro 1.

Quadro 1 – Sintomas de hepatite A

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2024), adaptado de Ministério da Saúde (2006, 2023) [1,4].

¹ Ocorre em torno de 5 a 10% dos pacientes menores de 6 anos [4].

² A presença de urina escura (colúria) e fezes claras (acolia) pode preceder a fase ictérica e corrobora a suspeita clínica [5].

³ A recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses [1].

São consideradas suscetíveis à infecção as pessoas com sorologia anti-HAV IgG não reagente. A imunidade pode ser adquirida por infecção prévia ou por vacinação. O período de incubação varia de 15 a 45 dias [1,2]. 

Ao avaliar um paciente com suspeita de hepatite aguda, a solicitação de exames laboratoriais visa excluir sinais de gravidade e auxiliar nos diagnósticos diferenciais. Solicitar, inicialmente: hemograma com plaquetas, bilirrubina total e frações, aminotransferases (ALT, AST), gama-GT, anti-HAV IgM, Anti-HAV IgG e testes rápidos ou sorologias para hepatite B e C [1,6,7]. Pacientes ainda sem diagnóstico confirmado de hepatite A, que apresentam  icterícia ao exame físico, devem ser encaminhados à emergência para complementar investigação diagnóstica com fosfatase alcalina, albumina, tempo de protrombina e ultrassonografia abdominal [6–9]. A elevação de AST/ALT pode ser de até 100 vezes o limite superior da normalidade (LSN) e a elevação de bilirrubinas pode ser de até 25 vezes LSN [1]. 

O diagnóstico laboratorial da hepatite A é realizado pela avaliação de marcadores específicos descritos no Quadro 2.  É considerado caso confirmado de hepatite A [1]:

• Pacientes com anti-HAV IgM reagente, independente da apresentação clínica. 

• Paciente com suspeita clínica E vínculo epidemiológico com caso de hepatite A confirmado laboratorialmente.

• Indivíduo que evoluiu para óbito com menção de hepatite A na Declaração de Óbito.
• Indivíduo que evoluiu para óbito com menção de hepatite sem etiologia especificada na Declaração de Óbito, mas que tem confirmação para hepatite A após investigação.

Quadro 2 – Testes sorológicos para hepatite A e suas interpretações

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2024), adaptado de Ministério da Saúde (2018, 2023) [1,10].

O tratamento para hepatite A é de suporte e manejo de sintomas, não havendo tratamento específico [1,4]. Deve-se evitar o uso de medicações ou outras substâncias hepatotóxicas, além disso, recomenda-se repouso relativo até a normalização da ALT e AST [1]. Pacientes com vômitos e diarreia devem receber orientações em relação à nutrição e à hidratação adequadas [1]. Veja mais orientações para manejo de diarreia aguda em crianças e adultos. Deve ser realizada revisão clínica quinzenal e repetição de exames conforme necessário. Os pacientes podem receber alta do acompanhamento ambulatorial após remissão dos sintomas e normalização das bilirrubinas e aminotransferases com valores inferiores a 2x o LSN [7].

A hepatite A tem caráter benigno na maioria dos casos, porém a letalidade aumenta com a idade [4,5]. Apesar de ocorrer em menos de 1% dos pacientes [11], deve-se suspeitar de falência hepática aguda na presença de tempo de protrombina prolongado (INR ≥ 1,5) e de encefalopatia hepática (inversão do ciclo sono-vigília, confusão mental, flapping). Esses casos devem ser encaminhados à emergência [8,12–14].

A hepatite A é comumente transmitida por meio de contato oral-fecal, pela ingestão de água e/ou alimentos contaminados. A transmissão sexual do vírus da hepatite A também vem sendo reportada no contexto das práticas sexuais que envolvam a possibilidade de contato oral-fecal [15]. Pessoas assintomáticas no período de incubação ou pacientes já em remissão da doença podem permanecer eliminando vírus ativamente nas fezes [4,5] por até 5 meses [5]. Portanto, sugere-se manter medidas de cuidados constantes [1,4,5,16]:

• Lavar as mãos (principalmente após o uso do sanitário e troca de fraldas e antes do preparo de alimentos);
• Lavar (com água tratada, clorada ou fervida) todos os alimentos que serão consumidos crus, deixando-os de molho por 30 minutos
• Cozinhar bem os alimentos antes de consumi-los, principalmente frutos do mar;
• Lavar adequadamente pratos, copos, talheres e mamadeiras;
• Usar instalações sanitárias;
• No caso de creches, pré-escolas, lanchonetes, restaurantes e instituições fechadas, adotar medidas rigorosas de higiene, tais como a desinfecção de objetos, bancadas e chão, utilizando hipoclorito de sódio a 2,5% ou água sanitária;
• Não tomar banho ou brincar perto de valões, riachos, chafarizes, enchentes ou próximo a locais onde haja esgoto; 
• Evitar a construção de fossas próximas a poços e nascentes de rios;
• Usar preservativos e higienizar as mãos, genitália, períneo e região anal antes e depois das relações sexuais; 
• Higienizar vibradores, plugs anais e vaginais e outros acessórios eróticos;
• Uso de barreiras de látex durante o sexo oral-anal e de luvas de látex para dedilhado ou “fisting”.

Todos os casos confirmados e surtos de hepatite A devem ser notificados em ficha de notificação específica  do SINAN. As hepatites virais são doenças de notificação compulsória regular (em até 7 dias) [1].  As orientações para preenchimento da ficha de notificação podem ser encontradas aqui.

Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências:

1. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde e Ambiente. Guia de vigilância em saúde [Internet]. 6o ed. Vol. 2. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2023 [citado 7 de maio de 2024]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/vigilancia/guia-de-vigilancia-em-saude-volume-2-6a-edicao/view. 
2. Secretaria Estadual da Saúde (Rio Grande do Sul), Centro de Vigilância em Saúde. Guia básico para riscos e cuidados após enchentes [Internet]. Porto Alegre: Secretaria Estadual da Saúde; 2023 [citado 9 de maio de 2024]. Disponível em: https://admin.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202310/23135541-guia-basico-final.pdf. 
3. Paterson DL, Wright H, Harris PNA. Health Risks of Flood Disasters. Clin Infect Dis. 15 de outubro de 2018;67(9):1450–4.
4. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. HIV/aids, hepatittes e outras DST [Internet]. Vol. Cadernos de Atenção Básica, n. 18. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2006 [citado 9 de maio de 2024]. 197 p. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/atencao-basica/cadernos-de-atencao-basica_-hiv-aids_hepatites_ist.pdf/view. 
5. Ministério da Saúde (Brasil). Hepatite A [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2024 [citado 9 de maio de 2024]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/h/hepatites-virais/hepatite-a
6. Dynamed. Hepatitis A Virus (HAV) Infection [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 2024 [citado 7 de maio de 2024]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/hepatitis-a-virus-hav-infection. 
7. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5o ed. Porto Alegre: Artmed; 2022. 2424 p.
8. Goldberg E, Chopra S, Rubin JN. Acute liver failure in adults: etiology, clinical manifestations, and diagnosis [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2022 [citado 9 de maio de 2024]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-adults-etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis. 
9. Roy-Chowdhury N, Roy-Chowdhury J. Diagnostic approach to the adult with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2023 [citado 9 de maio de 2024]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-the-adult-with-jaundice-or-asymptomatic-hyperbilirubinemia. 
10. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico das hepatites virais [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2018 [citado 9 de maio de 2024]. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2018/manual_tecnico_hepatites_virais_web_3108181.pdf/view. 
11. Lai M, Chopra S. Hepatitis A virus infection in adults: epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2024 [citado 7 de maio de 2024]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-a-virus-infection-in-adults-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis. 
12. Goldberg E, Chopra S, Rubin JN. Acute liver failure in adults: management and prognosis [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2022 [citado 9 de maio de 2024]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-adults-management-and-prognosis. 
13. Dynamed. Acute Liver Failure [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 2022 [citado 9 de maio de 2024]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/acute-liver-failure. 
14. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS-UFRGS, Rio Grande do Sul, Secretaria da Saúde. Protocolos de encaminhamento para Gastroenterologia Adulto [Internet]. Porto Alegre, RS: TelessaúdeRS-UFRGS; 2023 [citado 30 de outubro de 2023]. 39 p. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/Gastroenterologia.pdf. 
15. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022 [citado 9 de maio de 2023]. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view. 
16. Ministério da Saúde (Brasil). Boletim temático da biblioteca do Ministério da Saúde: dia mundial de luta contra as hepatites virais [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022 [citado 9 de maio de 2024]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/boletim_tematico/hepatites_virais_julho_2022_rev.pdf. 

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS-UFRGS. Quando suspeitar e como manejar casos de hepatite A? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 9 maio 2022 [citado em dia, mês abreviado e ano]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/quando-suspeitar…os-de-hepatite-a/