Quando indicar o uso de antibióticos no tratamento de pacientes com doença diarreica aguda?

A prescrição de antibióticos não é recomendada de forma rotineira para o tratamento da diarreia aguda. Seu uso está indicado em casos de:

• diarreia com sangue nas fezes (disenteria) E:
  • idade < 3 meses [1,2]; OU
  • comprometimento do estado geral, febre alta persistente, dor abdominal e/ou tenesmo [1–4].
• pacientes com diarreia aguda e condições crônicas subjacentes, incluindo anemia falciforme ou imunodeficiência, com risco de desenvolver disseminação grave ou extraintestinal [1,2,4,5];

• diarreia aguda e isolamento de patógenos específicos como Shigella, Escherichia coli enterotoxigênica (mas não produtora de toxinas do tipo Shiga), Escherichia coli, V. cholerae, Yersinia enterocolitica e Entamoeba histolytica [1,4]; 

• diarreia aguda por Campylobacter colitis: a antibioticoterapia só é eficaz se administrada nos primeiros 2 dias desde o início dos sintomas [1];
• diarreia aquosa com desidratação grave em paciente com 2 anos ou mais, proveniente de região com registro de casos de cólera [1,3].

Os antibióticos não devem ser utilizados empiricamente na diarreia aguda, pois a maioria dos casos ocorre por infecção viral. O uso rotineiro de antibióticos pode provocar aumento de resistência antimicrobiana [1,3,4].

A antibioticoterapia em pacientes com disenteria e comprometimento do estado geral objetiva o tratamento da diarreia causada por Shigella sp., causa frequente de diarreia com sangue. O tratamento também visa reduzir os riscos de complicações da shigelose, entre elas, a síndrome hemolítico-urêmica, bem como reduzir a excreção fecal do patógeno (infectividade), importante para pacientes institucionalizados, hospitalizados ou que frequentam creches [1].

Quando indicado, a antibioticoterapia a ser prescrita para pacientes com diarreia aguda é apresentada no Quadro 1.

Quadro 1. Antibióticos para tratamento de pacientes com Diarreia aguda.

EV: endovenosa;  IM: intramuscular.

* Estudos demonstraram segurança no uso de quinolonas em crianças. Uso indicado especialmente quando não há alternativa eficaz disponível [6].

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Duncan (2022), Harris (2022), LaRocque (2023), Meisenheimer (2022), WHO (2005) [1,5,7–9].

Opções como ampicilina, sulfametoxazol + trimetoprima e ácido nalidíxico não são mais recomendadas, devido aos altos índices de resistência demonstrados [7].

Além da antibioticoterapia, o manejo da disenteria aguda deve incluir a avaliação e tratamento da desidratação. O uso de sintomáticos como antidiarreicos são contraindicados. Antieméticos devem ser prescritos apenas se o paciente apresentar vômitos persistentes, para garantir que consiga ingerir a solução de sais de reidratação oral (SRO) e seja reidratado [3].

Para informações sobre o manejo da diarreia aguda em crianças menores de 5 anos, clique aqui, e para o manejo da diarreia em adultos e crianças maiores de 5 anos, clique aqui.

Pacientes com quadro de disenteria aguda e desnutrição ou desidratação graves devem ser tratados em ambiente hospitalar. Sugere-se iniciar hidratação e antibioticoterapia de forma imediata, até que chegue ao serviço de urgência/emergência [3]. Para os pacientes sem indicação de encaminhamento hospitalar, deve-se orientar aumento da ingesta de líquidos, manutenção da alimentação habitual no domicílio e reavaliação em 48 horas do início do tratamento [3]. 

Caso haja melhora, manter o esquema inicialmente prescrito. Mas, se houver persistência de sangue nas fezes, recomenda-se avaliar o estado geral. Tratando-se de criança menor que 1 ano ou na presença de desidratação, orienta-se encaminhamento para emergência [8]. No entanto, se as condições gerais forem boas, deve-se trocar o esquema antibiótico (Quadro 1), com nova reavaliação em 48 horas. Se ainda assim não houver resposta, mantendo-se a estabilidade do estado geral, é possível indicar tratamento empírico para Entamoeba histolytica, com metronidazol por 7 a 10 dias. A dose para crianças é de 35 a 50 mg/kg/dia, 3x/dia, e, para adultos, de 500 a 750 mg, 3x/dia [5,8,9]. Sugere-se, ainda, tratamento para amebíase em casos em que se identificam trofozoítos de Entamoeba histolytica nas fezes [3]. Se, em qualquer momento de reavaliação, for identificado comprometimento do estado geral ou desidratação, orienta-se avaliação em serviço de urgência/emergência [3,8].

Para pacientes com diarreia com duração igual ou maior que 14 dias, se identificarem cistos ou trofozoítos de Giardia lamblia nas fezes ou no aspirado intestinal, recomenda-se tratamento com metronidazol 15 mg/kg/dia, 3x/dia, por 5 dias [3].

Pacientes com uso prévio de antibióticos (ambulatorialmente ou em internação hospitalar) podem ser testados para infecção por Clostridium difficile (pesquisa de toxina do C. difficile nas fezes) [10,11]; igualmente, podem ser tratados empiricamente com metronidazol [12,13]:

• crianças e adolescentes: 30 mg/kg/dia, VO, 3 a 4x/dia, por 10 dias (máximo de 500 mg/dose);
• adultos: 500 mg, VO, 3x/dia, por 10 a 14 dias.

Na suspeita de cólera, recomenda-se tratamento com antibiótico para pacientes com diarreia aguda e desidratação grave, com idade a partir de 2 anos e que sejam procedentes de regiões em que há registros de cólera [3,14]. A cólera pode evoluir com desidratação grave, devido à diarreia volumosa e causar distúrbios hidroeletrolíticos.  É importante ressaltar que a utilização de antibiótico, nesses casos, é complementar ao tratamento e não substitui a administração de líquidos e SRO, ou de hidratação parenteral. Além disso, no Brasil, não há registro de casos autóctones de cólera desde 2005 [15].  Os antibióticos e posologias indicados para o tratamento da cólera estão indicados no Quadro 2.

Quadro 2. Antibióticos indicados para o tratamento da cólera.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2021) ,  Duncan (2022), Harris (2022), LaRocque (2023), Meisenheimer (2022), Global Task Force on Cholera Control (2018) [1,5,7,9,14,16].

Confira outros materiais que abordam o tema Diarreia aguda:

• Qual o manejo da diarreia aguda em adultos e crianças maiores de 5 anos na Atenção Primária à Saúde (APS)?
• Qual o manejo de crianças menores de 5 anos com Doença Diarreica Aguda (DDA) na Atenção Primária à Saúde (APS)?

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Referências:

1. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5o ed. Porto Alegre: Artmed; 2022. 2424 p.
2. Dynamed. Management of Acute Diarrhea in Children. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 20 jul. 2021 [citado 14 de março de 2023]. Disponível em: https://www.dynamed.com/management/management-of-acute-diarrhea-in-children.
3. Ministério da Saúde (Brasil). Manejo do paciente com diarreia: avaliação do estado de hidratação do paciente [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2023. Disponível em: .
4. Dynamed. Acute Diarrhea in Adults. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 5 out. 2022 [citado 14 de março de 2023]. Disponível em: https://www.dynamed.com/approach-to/acute-diarrhea-in-adults.
5. LaRocque R, Pietroni M. Approach to the adult with acute diarrhea in resource-limited countries.  Waltham (MA): UpToDate; 25 jan. 2023 [citado 14 de março de 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-resource-limited-countries.
6. Hooper DC. Fluoroquinolones. Waltham (MA): UpToDate; 7 mar. 2022 [citado 14 de março de 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/fluoroquinolones.
7. Meisenheimer ES, Epstein C, Thiel D. Acute Diarrhea in Adults. Am Fam Physician. julho de 2022;106(1):72–80.
8. World Health Organization. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. 4th revision. Geneva: Dept. of Child and Adolescent Health and Development, World Health Organization; 2005. 
9. Harris JB. Approach to the child with acute diarrhea in resource-limited countries. Waltham (MA): UpToDate; 25 jan. 2023 [citado 14 de março de 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-resource-limited-countries.
10. Levy J. Diagnostic approach to diarrhea in children in resource-rich countries. Waltham (MA): UpToDate; 27 jul. 2022 [citado 14 de março de 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-diarrhea-in-children-in-resource-rich-countries.
11. LaRocque R. Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings. Waltham (MA): UpToDate; 31 out. 2022 [citado 14 de março de 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-resource-rich-settings.
12. Crews J. Clostridioides difficile infection in children: Treatment and outcome. Waltham (MA): UpToDate; 21 set. 2022 [citado 14 de março de 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clostridioides-difficile-infection-in-children-treatment-and-outcome. 
13. Kelly CP, Lamont T, Bakken JS. Clostridioides difficile infection in adults: Treatment and prevention. Waltham (MA): UpToDate; 11 jan. 2023 [citado 14 de março de 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clostridioides-difficile-infection-in-adults-treatment-and-prevention. 
14. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde [Internet]. 5o ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [citado 14 de março de 2023]. 1126 p. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/publicacoes-svs/vigilancia/guia-de-vigilancia-em-saude_5ed_21nov21_isbn5.pdf/view.
15. Ministério da Saúde (Brasil). Cólera [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; dez 27, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/colera.
16. Global Task Force on Cholera Control. Technical Note [Internet]. Geneva: GTFCC; maio, 2018 p. 9. Disponível em: .

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS. Rio Grande do Sul, Secretaria Estadual da Saúde. Quando indicar o uso de antibióticos no tratamento de pacientes com doença diarreica aguda? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 4 jan. 2017 [atualizado em 14 mar. 2023, citado em “dia, mês abreviado e ano da citação”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/ps-disenteria-aguda/.