Novembro Azul

O novembro azul e a saúde integral das pessoas com próstata

O novembro azul é uma campanha anual para conscientização sobre o câncer de próstata [1]. Neste contexto, é importante considerar a atenção integral às pessoas que nasceram com o sistema genital masculino [2,3,4]:

  • Homens cisgênero (homens que se identificam como homens e foram designados como homens no nascimento). 
  • Pessoas não-binárias que foram designadas do sexo masculino no nascimento. 
  • Mulheres transexuais e travestis, mesmo quando já realizaram modificações corporais e/ou cirurgias de redesignação sexual.
  • Algumas pessoas intersexuais (uma pessoa intersexual pode ter características sexuais masculinas e femininas e, portanto, pode ter próstata). 

ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE EM TEMPOS DE PANDEMIA

Mesmo com a pandemia pela COVID-19, as demais doenças continuam existindo e seguem afetando a vida de milhares de brasileiros. Devido às medidas de distanciamento social, estas doenças não estão sendo diagnosticadas e adequadamente tratadas. 

No Brasil, estima-se que no ano de 2020, houve cancelamento de 43,6% de cirurgias eletivas relacionadas às causas oncológicas; e 81,2%, às condições não oncológicas [5]. Além disso, houve uma redução média de 35,5% de novos diagnósticos de câncer na população brasileira em 2020, quando comparado com o ano de 2019 [6]. Diante desse cenário, é importante que a equipe da atenção primária aproveite os contatos dos usuários com os serviços de saúde para promover cuidados em saúde oportunos.

MEDIDAS PREVENTIVAS COM BENEFÍCIO EM DESFECHOS DE SAÚDE

Pequenas orientações podem melhorar a saúde das pessoas que nasceram com sistema genital masculino e evitar doenças que comprovadamente causam alta mortalidade ou um adoecimento que prejudica muito a qualidade de vida, tais como doenças cardiovasculares ou outras neoplasias [7,8].

  • Incluir atividade física na rotina.
  • Não fumar ou parar de fumar.
  • Evitar sobrepeso ou obesidade.
  • Evitar consumo excessivo de álcool.
  • Comer de forma saudável.
  • Comportamento sexual seguro (uso adequado de preservativo).

Para pessoas sem sintomas, não há regra em relação a periodicidade das consultas. Entretanto há várias medidas preventivas que funcionam e devem ser realizadas periodicamente [7,9,10]:

  • aferir a pressão arterial;
  • medir o peso corporal e a altura para cálculo do IMC;
  • manter o calendário vacinal atualizado, de acordo com a idade e comorbidades;
  • ofertar testagem para infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) como HIV, sífilis e hepatites B e C;
  • medir colesterol de 5 em 5 anos após os 40 anos (nas pessoas que não utilizam medicamento);
  • conhecer o corpo e observar alterações: na pele, no hábito intestinal, no apetite e/ou na qualidade do sono.

De forma geral, é indicado manter uma rotina de hábitos saudáveis. Conviver com amigos, familiares ou pessoas agradáveis, participar do pré-natal e da educação dos filhos, de atividades culturais ou esportivas [8,11]. Além disso, buscar atividades saudáveis que despertem o interesse, como ler, caminhar ao ar livre ou tocar instrumentos musicais são medidas que melhoram a saúde física e mental, e consequentemente a qualidade de vida [8,12].

O CÂNCER DE PRÓSTATA

É o câncer mais incidente entre as pessoas que nasceram com sistema genital masculino, perdendo apenas para o câncer de pele não melanoma. No Brasil, estima-se que entre 2020 e 2022, serão realizados mais de 65 mil novos diagnósticos por ano dessa condição [13].

Na maioria das vezes ele é um câncer de desenvolvimento lento, não causando sintomas e/ou prejuízo para saúde [8]. Uma revisão sistemática sobre a prevalência do câncer de próstata em autópsias de pessoas que morreram por outras causas demonstrou que, entre indivíduos com idade de 40 a 50 anos, 37% dos investigados possuíam achados histológicos compatíveis com câncer, e, na faixa etária acima de 79 anos, essa taxa subiu para 60% [14]. Isso mostra que, com o rastreamento, muitos desses cânceres acabariam sendo detectados, gerando sobrediagnóstico e sobretratamento [15].

Os principais fatores de risco para o câncer de próstata são [13,16,17,18]: 

  • idade > 50 anos;
  • história familiar positiva de câncer de próstata (irmão ou pai);
  • cor de pele preta.

Outros fatores de risco incluem [13,16,17,18,19]: 

  • excesso de peso;
  • síndrome metabólica;
  • tabagismo;
  • fatores dietéticos, incluindo ingesta de alimentos processados e uso excessivo de bebidas alcóolicas;
  • exposição ocupacional (arsênio e compostos arsenicais, malation (agrotóxico inseticida), cádmio e seus compostos, radiação ionizante (x e gama), elemento radioativo (tório 232), trabalho noturno)

O RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA

Entende-se por rastreamento a aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar alterações sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhamento dos pacientes com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento [16]. Com base nas evidências científicas disponíveis, não se recomenda o rastreamento populacional de câncer de próstata com a dosagem do Antígeno Prostático Específico (PSA) [15,16]. 

Até o momento, não há certeza na literatura de que a realização sistemática de exame de PSA em pessoas com próstata entre 40 e 69 anos traga benefícios [15,16]. A idade com a qual o rastreamento pode ser indicado varia de acordo com sociedades médicas (quadro 1). Apesar dessa variação, é bem estabelecido que não há benefício da dosagem do PSA em pessoas com próstata e assintomáticas com idade igual ou menor que 40 anos ou naquelas acima de 70 anos, salvo se excelente estado de saúde e expectativa de vida maior que 10 a 15 anos [17,18].

Quadro 1. Indicação de rastreamento do câncer de próstata após decisão compartilhada*

Risco de desenvolver câncer de próstata Faixa etária com indicação de rastreamento
Risco médio (ou habitual) 1

EAU
NCCN
ACP
AUA
USPSTF
ACS

50 anos.
45 a 75 anos3.
50 a 69 anos.
55 a 69 anos4.
55 a 69 anos.
50 anos.
Alto risco2

EAU
NCCN
ACS

40 anos5.
40 a 75 anos3.
40 anos6.
 NCCN: National Comprehensive Cancer Network; ACP: American College of Physicians; AUA: American Urological Association; USPSTF: United States Preventive Services Task Force; ACS: American Cancer Society; EAU: European Association of Urology.
*Não há recomendação de realizar rastreamento em pessoas com próstata e idade ≥ 70 anos, expectativa de vida < 10 a 15 anos ou idade < 40 anos.
 1 Risco médio (ou habitual): ausência de fatores de risco adicionais.
 2 Alto risco: presença de fatores de risco adicionais como cor de pele preta, mutação nos genes BRCA ou diagnóstico de câncer de próstata em idade precoce (65 anos) em parentes de primeiro grau (pai ou irmão).
 3 Rastreamento após 75 anos de idade deve ser realizado apenas em indivíduos muito saudáveis com poucas ou nenhuma comorbidade (especialmente se nunca foram submetidos a dosagem de PSA ou tenham PSA em aumento), com objetivo de detectar um pequeno número de cânceres agressivos que podem causar risco significativo se deixados de serem tratados até que sinais ou sintomas se desenvolvam. Testagem indiscriminada nessa população provoca aumento substancial de taxas de sobrediagnóstico e não é recomendada.
 4 Para aqueles com menos de 55 anos (e mais de 40) e alto risco de desenvolver câncer de próstata, a decisão sobre o rastreamento deve ser individualizada com base nas preferências pessoais e em uma discussão informada sobre a incerteza do benefício e os danos associados do rastreamento.
 5 Pessoas com próstata e idade ≥ 45 anos com alto risco de desenvolver câncer de próstata (cor preta e/ou um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de próstata com menos de 65 anos). A partir de 40 anos para indivíduos carreadores de mutação nos genes BRCA.
 Pessoas com próstata e idade ≥ 45 anos com alto risco de desenvolver câncer de próstata (cor preta e/ou um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de próstata com menos de 65 anos). Indivíduos com 40 anos ou mais e que têm risco ainda maior (aqueles com mais de um parente de primeiro grau que teve câncer de próstata com menos de 65 anos).
 Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS, adaptado de EAU (2021) [18], NCCN (2020) [20], ACP (2013) [21], AUA (2018) [22], USPSTF (2018) [23], ACS (2021) [24].

Os potenciais riscos à realização rotineira de rastreamento do câncer de próstata com o PSA incluem  [15,24,25]:

  • sobrediagnóstico – pessoas sendo diagnosticadas com um câncer que nunca causaria sintomas ou reduziria a expectativa de vida; e
  • tratamento excessivo – pessoas sendo tratadas desnecessariamente por tumores que dificilmente seriam prejudiciais.

Já entre os possíveis benefícios podem ser citados o diagnóstico precoce e o aumento da chance de sucesso no tratamento e menor chance de progressão de doença [15,24,25]. 

Como o PSA pode estar alterado em condições benignas – mesmo quando não há câncer de próstata – muitas vezes, valores alterados configuram resultados falso-positivos. Além disso, 1 em cada 7 pessoas com diagnóstico de câncer de próstata tem níveis normais de PSA:  valores normais não excluem totalmente esse diagnóstico, podendo representar um resultado falso-negativo. Além disso, o PSA não diferencia casos de câncer de próstata agressivo daqueles de evolução lenta, que não causaria sintomas ou impacto na expectativa de vida. E apesar do tratamento do câncer de próstata em seus estágios iniciais possa ser benéfico em alguns casos, os efeitos colaterais dos vários tratamentos, de cânceres agressivos e não-agressivos, são potencialmente sérios, incluindo incontinência urinária e disfunção sexual [23,24,25]. 

Assim, em consonância com órgãos internacionais, como a U.S. Preventive Services Task Force (Estados Unidos da América) [23], National Health Services (Reino Unido) [25], Canadian Task Force on Preventive Health Care (Canadá) [26] e Organização Mundial de Saúde [27], e nacionais como o Ministério da Saúde [15] e o INCA [16], o TelessaúdeRS-UFRGS recomenda que seja realizada discussão entre médico e paciente sobre potenciais benefícios e riscos do rastreamento dessa neoplasia, permitindo uma decisão compartilhada a respeito da solicitação do PSA. 

Neste link está disponível um material informativo voltado para o público geral sobre as medidas preventivas com evidências de benefício no cuidado à saúde das pessoas com próstata, além de esclarecimentos sobre o câncer de próstata e seu rastreamento. Ofereça esse instrumento para a decisão conjunta antes de recomendar ou não o rastreamento de câncer de próstata. No quadro 2 estão listadas as dúvidas mais comuns sobre fazer ou não o exame do PSA.

Quadro 2. Dúvidas frequentes sobre a realização do rastreamento do câncer de próstata.

Dúvidas Com exame PSA Sem exame PSA
Quais as chances de ter câncer de próstata durante a vida? 15 em cada 100 pessoas que nasceram com sistema genital masculino terão câncer de próstata. Apesar disso, apenas 3% destas morrem pelo câncer de próstata. 15 em cada 100 pessoas que nasceram com sistema genital masculino terão câncer de próstata. Apesar disso, apenas 3% destes morrem pelo câncer de próstata.
Se o PSA estiver alto, quais são as chances de ter câncer de próstata? 30 em cada 100 indivíduos com PSA elevado têm câncer de próstata.

Inflamação e infecção também podem aumentar o PSA.

70 em cada 100 indivíduos com PSA elevado não têm câncer de próstata. Não realizando o teste, o valor do PSA é desconhecido e você não fica preocupado.
Se o PSA estiver normal, a pessoa pode ter certeza que está livre do câncer de próstata? Não! 15 em cada 100 indivíduos têm câncer de próstata com PSA normal. Não realizando o teste, o valor do PSA é desconhecido.
Se o PSA estiver normal, a pessoa pode ter certeza que está livre do câncer de próstata? Não! 15 em cada 100 indivíduos têm câncer de próstata com PSA normal. Não realizando o teste, o valor do PSA é desconhecido.
Realizar o teste de PSA reduz o risco de morrer de câncer de próstata? Os estudos são divergentes.

5 em cada 1.000 indivíduos que realizam o teste de PSA morrem de câncer de próstata.

Se existir benefício, apenas 1 em cada 1.000 pessoas (0,1%) que realizam o PSA deixam de morrer de câncer de próstata.

6 em cada 1.000 indivíduos (0,6%) que não têm o teste PSA morrem de câncer de próstata.
Quais são as vantagens? 33% dos cânceres de próstata são agressivos. Os pacientes com câncer de próstata agressivo são os que têm maior chance de se beneficiar do tratamento precoce. Aproximadamente 50% dos cânceres de próstata são indolentes (crescimento lento), e a maioria não precisa de tratamento. Não fazer o PSA evita os riscos associados a biópsias e tratamentos.
Quais são os riscos? Não é possível saber a agressividade do câncer apenas com o teste de PSA. Se a pessoa tem PSA alto, ela precisa realizar outros testes, como biópsias. O maior risco de não realizar o exame é perder uma mínima chance de identificar um câncer de próstata agressivo pelo PSA.
Quais são os riscos associados a biópsia de próstata? 17% daqueles que realizam biópsias apresentam algum tipo de problema, como infecções. Não realizar o PSA, evita o risco de infecções associadas à biópsia de próstata.
Quais os efeitos adversos da biópsia de próstata? Dor, sangramento anal, sangue na urina ou no esperma e febre. Não realizar o PSA, evita o risco de dor e sangue na urina associado à biópsia de próstata.
Quais os riscos associados ao tratamento do câncer de próstata? 30% das pessoas tratadas para câncer de próstata tem problema de ereção. 20% apresentam incontinência urinária. Evita o risco de problemas de ereção e incontinência urinária associada aos tratamentos do câncer de próstata.
 Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de U.S. Preventive Task Force (2018) [23], National Health System (2021) [25], Canadian Task Force on Preventive Health Care (2014) [26], Dynamed (2018) [28] e Schröder et al (2014) [29].

Caso opte-se pelo rastreamento do câncer de próstata com a dosagem do PSA após a decisão compartilhada, o toque retal não é obrigatório, pois é incomum a ocorrência de câncer de próstata do tipo agressivo que cause alteração apenas no exame de toque [28,30]. Apesar disso, ele é um exame simples que pode ser realizado para auxiliar o médico a decidir se há indicação de biópsia da próstata, principalmente quando o PSA estiver alterado [28].

Cabe ressaltar que, embora o PSA e o toque retal sejam exames inadequados para o rastreamento, diretrizes nacionais e internacionais recomendam sua utilização para a investigação e a confirmação diagnóstica do câncer de próstata. Assim, pessoas com sintomas prostáticos devem ser orientadas a procurar avaliação com sua equipe de saúde, com o objetivo de identificar aqueles que apresentam câncer de evolução rápida e progressiva [15]. 

ACOMPANHAMENTO APÓS O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA

É importante que a equipe da Atenção Primária à Saúde mantenha o vínculo e estruture de forma permanente abordagens para o acesso, o acolhimento e o cuidado integral às pessoas diagnosticadas com câncer de próstata. É estratégico que os profissionais conheçam a rede de atenção à saúde e compreendam os fluxos e linhas de cuidado existentes para articular as ações nos diferentes níveis de atenção (atenção primária, secundária e terciária) [25,31].       

Como 20 a 50% dos cânceres de próstata apresentam crescimento lento [22], é possível não realizar um tratamento logo no diagnóstico (e talvez nunca precise) [15,25]. É importante a discussão sobre modalidades terapêuticas com a atenção especializada. Dentre as opções podem ser citadas: vigilância ativa, prostatectomia e radioterapia. 

A vigilância ativa é o acompanhamento com exames rotineiros conforme protocolos específicos para avaliação do comportamento do câncer [15,25]. Assim, evitam-se as complicações dos tratamentos ativos como impotência e a incontinência urinária enquanto o câncer mantém um comportamento de crescimento lento [15,25]. Por outro lado, se durante o acompanhamento o câncer muda para um comportamento mais agressivo, usualmente é indicado o tratamento cirúrgico para remoção da próstata ou radioterapia [15,25]. 

Referências:

  1. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Notícias. No Novembro Azul, INCA e Ministério da Saúde alertam para a saúde do homem. Rio de Janeiro; 9 Nov 2018 [atualizado em 4 Nov 2019, citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/noticias/no-novembro-azul-inca-e-ministerio-da-saude-alertam-para-saude-do-homem.
  2. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Cuidar bem da saúde de cada um: faz bem para todos. Faz bem para o Brasil. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2016 [citado em 22 Nov 2020]. (Atenção Integral à Saúde da População Trans: conteúdo para profissionais de saúde/trabalhadores do SUS). Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidar_bem_saude_populacao_trans.pdf.
  3. Melo G, Simões NC, Barbabela P (Orgs.). Cartilha de Saúde LGBTI+: políticas, instituições e saúde em tempos de COVID-19. Brasília, DF: UNAIDS; 2021 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://unaids.org.br/wp-content/uploads/2021/04/2021_04_16_CartilhaSaudeLGBT.pdf.
  4. Prostate Cancer UK. Prostate information: about prostate cancer. London; July 2019  [atualizado em Dez 2021, citado em 22 Nov 2020]. Disponível em: https://prostatecanceruk.org/prostate-information/about-prostate-cancer.
  5. Truche P, Campos LN, Marrazzo EB, Rangel AG, Bernardino R, Bowder AN et. al. Association between government policy and delays in emergent and elective surgical care during the COVID-19 pandemic in Brazil: a modeling study. Lancet Reg Health Am. 2021 Nov;3:100056. Doi 10.1016/j.lana.2021.100056.
  6. Marques NP, Silveira DMM, Marques NCT, Martelli DRB, Oliveira EA, Martelli-Júnior H. Cancer diagnosis in Brazil in the COVID-19 era. Sem Oncol. 2021 Apr;48(2):156-9. Doi 10.1053/j.seminoncol.2020.12.002.
  7. Vieira AJ.Overview of preventive care in adults. Waltham (MA): UpToDate [atualizado em 30 Ago 2021, citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-preventive-care-in-adults?search=preventive-care-in-adults-recommendations
  8. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes Da Silva. Câncer de próstata: vamos falar sobre isso? 2. rempr. Rio de Janeiro: INCA; 2019 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//cartilha_cancer_prostata_2017.pdf.
  9. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement. Statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: preventive medication. Rockville: U.S. Preventive Task Force; 13 Nov 2016 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/statin-use-in-adults-preventive-medication
  10. Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, Barry AR, Couture P, Dayan N, et al. 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Can J Cardiol. 2021 Aug;37(8):1129-50. Doi 10.1016/j.cjca.2021.03.016.
  11. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação Nacional de Saúde do Homem. Guia do pré-natal do parceiro para profissionais de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2016 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/agosto/11/guia_PreNatal.pdf.
  12. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. Guia de atividade física: para a população brasileira. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_atividade_fisica_populacao_brasileira.pdf
  13. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2019 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//estimativa-2020-incidencia-de-cancer-no-brasil.pdf
  14. Bell KJ, Del Mar C, Wright G, Dickinson J, Glasziou P. Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies. Int J Cancer. 2015 Oct 1;137(7):1749-57. Doi 10.1002/ijc.29538.
  15. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Detecção precoce do câncer. Rio de Janeiro: INCA; 2021 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//deteccao-precoce-do-cancer.pdf.
  16. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Câncer de próstata: versão para profissionais de saúde. Rio de Janeiro, RJ: INCA; 24 Ago 2021 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-prostata/profissional-de-saude
  17. Dynamed. Record nº T114483, Prostate Cancer [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 4 Dez 2018, citado em 16 Nov 2021]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114483
  18. European Association of Urology (EAU). EAU Guidelines: Prostate cancer. Arhem; 2021 [citado em 16 Nov 2021]. Disponível em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/.
  19. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Câncer de próstata relacionado ao trabalho. Rio de Janeiro: INCA; 29 Out 2021 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//inca-info-prostata.pdf.
  20. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Prostate cancer early detection: version 2.2021. Bethesda (MD), 14 July 2021 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate_detection.pdf
  21. American College of Physicians (ACP). American College of Physicians releases new prostate cancer screening guidance statement. Philadelphia; 9 Apr 2013 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.acponline.org/acp-newsroom/american-college-of-physicians-releases-new-prostate-cancer-screening-guidance-statement
  22. Carter HB, Albertsen PC, Barry MJ, Etzioni R, Freedland SJ, Greene KL et al. Early detection of prostate cancer: AUA Guideline. J Urol. 2013;190:419 [revisão em 2018, citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/prostate-cancer-early-detection-guideline
  23. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement. Prostate cancer: screening. Rockville: U.S. Preventive Task Force; 8 May 2018 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/prostate-cancer-screening#fullrecommendationstart
  24. American Cancer Society. American Cancer Society Recommendations For Prostate Cancer Early Detection. Atlanta [atualizado em 23 Apr 2021, citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/detection-diagnosis-staging/acs-recommendations.html.  
  25. National Health Service (United Kingdom). Prostate cancer. London [atualizado em 18 Oct 2021, citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.nhs.uk/conditions/prostate-cancer/
  26. Bell N, Gorber SC, Shane A, Joffres M, Singh H, Dickinson J, et al. Recommendations on screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test. CMAJ. 2014 Nov 4;186(16):1225–34.
  27. Pan American Health Organization. Expert consultation on prostate cancer screening and early detection in Latin America and the Caribbean. In: Meeting Report, Mexico City, 12-13 Sep 2017. Washington, DC: PAHO; 2018 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34934/pahonmh18009.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  28. Dynamed. Record nº T113802, Prostate Cancer Screening [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 30 Nov 20218, citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T113802
  29. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TLJ, Zappa M, Nelen V, et al. Screening and prostate câncer mortality: results of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 2014 Dec;384(9959):2027–35.
  30. Naji L, Randhawa H, Sohani Z, Dennis B, Lautenbach D, Kavanagh O, et al. Digital rectal examination for prostate cancer screening in primary care: a systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med. 2018 Mar 1;16(2):149–54.
  31. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. ABC do câncer: abordagens básicas para o controle do câncer. 4a ed. rev. atual.  Rio de Janeiro; 2018 [citado em 22 Nov 2021]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/livro-abc-4-edicao.pdf.

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