Como iniciar morfina para tratamento de dor oncológica na APS?

Em casos de pacientes com dor oncológica e indicação de morfina, a prescrição pode ser realizada seguindo o fluxograma abaixo:

¹O número de gotas por mL deve ser conferido na bula do medicamento dispensado, pois pode haver variações entre fabricantes.

² Delirium, sonolência profunda, depressão respiratória.

³ Nunca triturar nem usar em sonda.

Faça o download do fluxograma aqui.

 

Exemplo de uma prescrição inicial, em paciente virgem de opioide forte:

Dose regular:

Morfina solução oral 10 mg/ml: Tomar 5 mg (16 gotas), via oral, a cada 4 horas (8h, 12h, 16h, 20h) e 10 mg (32 gotas) às 24h

OU

Morfina 10 mg: Tomar MEIO comprimido, via oral, a cada 4 horas (8h, 12h,16h, 20h) e 1 comprimido às 24h

Dose de resgate:

Morfina 5 mg (16 gotas), via oral, até de 1 em 1 hora

OU

Morfina 10 mg: Tomar MEIO comprimido, via oral, até de 1 em 1 hora.

Prevenção de constipação:

Bisacodil 5 a 10 mg, de 12 em 12 horas.

A morfina é um opioide forte, muito utilizado no tratamento da dor de origem oncológica e o mais utilizado para tratamento da dor em pacientes em cuidados paliativos.  É indicada no tratamento da dor moderada (4-6/10) a forte (7-10/10) e é o principal fármaco no 3º degrau da escada analgésica da OMS. Estudos recentes mostram que a morfina também pode ser usada em baixas doses no 2º degrau (doses ≤ 30 mg/dia), no lugar de opioides fracos como codeína e tramadol. O importante é buscar o alívio adequado da dor com o mínimo de efeitos adversos.

Via de administração: sempre que possível, deve-se privilegiar a administração por via oral dos analgésicos. As vias alternativas mais utilizadas nos cuidados paliativos são: subcutânea, transdérmica, retal e endovenosa. A via intramuscular não deve ser utilizada em geral.

Posologia: para garantir um alívio adequado da dor, a morfina deve ser oferecida em intervalos regulares, de acordo com a duração do efeito analgésico. Não se deve utilizar somente “conforme necessário”. A morfina tem meia-vida curta, com início do efeito em 30 minutos, pico de ação em aproximadamente 1h e duração média de efeito analgésico de 4 horas (3 a 5 horas). Há formulações de liberação prolongada com ação de 12 horas, mas nem sempre disponíveis. Se acessível ao paciente, pela comodidade da prescrição e maior adesão terapêutica, após o controle da dor com morfina de ação rápida, deve-se substituir por morfina de liberação prolongada, mantendo a mesma dose diária total dividida em duas tomadas.

Dose regular: a dose inicial é de 5 mg via oral ou 2,5 mg em pacientes caquéticos, idosos frágeis ou com insuficiência renal. Na maioria dos casos a dor é controlada com uma dose entre 10 e 30 mg, a cada 4 horas. Não existe “dose teto” ou limite diário para o uso de morfina (a dose máxima é limitada pela ocorrência de efeitos adversos de difícil controle).

Dose noturna: a última dose do dia (ao dormir) deve ser 50 a 100% maior que as doses regulares diurnas, evitando assim que o paciente acorde pela dor ou tenha que tomar analgésicos durante a madrugada. Porém, se o paciente ainda assim acordar com dor, deve tomar dose extra igual à regular na madrugada.

Dose de resgate: além da dose regular fixa, é importante prescrever dose de resgate, dose extra em caso de dor agudizada, administrada quantas vezes forem necessárias para o alívio da dor. A dose de resgate da morfina é igual à dose regular. É importante salientar que a dose regular deve ser administrada conforme o horário programado, independentemente do número de doses de resgate. Não se deve utilizar opioide fraco como resgate de opioide forte.

Reavaliação: é fundamental reavaliar frequentemente o paciente, atentando para controle da dor e efeitos colaterais da morfina. Quando a dor não estiver controlada adequadamente e houver necessidade de uso frequente de doses de resgate, devemos ajustar a prescrição da morfina. O ajuste pode ser feito somando a dose total diária (dose regular + doses de resgate) utilizada no dia anterior. Esta é a quantidade de opioide que o paciente precisará tomar no dia seguinte para obter uma analgesia adequada.

Precauções: uso deve ser cauteloso na presença de insuficiência renal e hepática, em pacientes com insuficiência respiratória aguda, asma, aumento da pressão intracraniana. Usar doses menores e intervalos maiores para pacientes muito idosos, neuropatas, pneumopatas, nefropatas e hepatopatas.

Insuficiência renal: Evitar o uso de morfina, se houver alternativa disponível, devido ao acúmulo de metabólitos tóxicos. Preferir metadona (se experiência de uso ou supervisão de especialista) ou fentanil. Se for necessário o uso de morfina, diminuir e/ou espaçar as doses.

Insuficiência hepática: É bem tolerada em pacientes hepatopatas, porém a sua meia-vida pode aumentar. A dose deve ser espaçada para três a quatro vezes ao dia. Na insuficiência hepática grave, a dose também deve ser reduzida.

Efeitos colaterais: sonolência, tontura, náusea e vômitos são muito comuns, principalmente nos primeiros dias de uso, porém o paciente tende a adquirir maior tolerância após 5 a 10 dias de tratamento. Constipação é frequente e não há desenvolvimento de tolerância, devendo ser utilizados laxativos diários profilaticamente, com aumento gradual se necessário. Caso o paciente não evacue por mais de 3 dias, acrescentar medidas baixas como supositórios ou enemas. Outros efeitos menos comuns são prurido, hipotensão, sudorese, retenção urinária, depressão respiratória e dependência física e psicológica.

Desmistificar a morfina: é comum pacientes e familiares rechaçarem a prescrição da morfina inicialmente ou usarem doses mais baixas que as prescritas, por receio de que o medicamento possa acelerar a morte ou causar dependência. Antes da primeira prescrição e nas reavaliações, caso se observe receio ou uso de subdoses, pode-se conversar com o paciente e com os cuidadores sobre esses mitos. A dependência física ou psicológica e a tolerância à morfina não são um problema no uso rotineiro para tratamento de dor oncológica. Os problemas de abuso resultam do uso inadequado de opioides em outros contextos, como dor crônica não oncológica, por exemplo. A morfina não acelera a morte e tampouco significa o fim das atitudes terapêuticas. Seu uso visa analgesia adequada durante o curso da doença e do tratamento.

Receituário: a morfina é prescrita em receituário amarelo (Notificação de Receita “A”), válido por 30 dias após a data da emissão, e poderá conter quantidade correspondente a, no máximo, 30 dias de tratamento. O receituário deve ser dispensado pela Autoridade Sanitária Estadual ou Municipal e é fornecido gratuitamente aos profissionais e instituições devidamente cadastrados.

Formulações orais disponíveis no Brasil:

  • Morfina solução oral 10 mg/mL (ou 1%) – frasco com 60 mL; (1 mL = 32 gotas)
  • Morfina comprimidos de 10 e 30 mg;
  • Morfina comprimidos de liberação prolongada/cronogramada 30, 60 e 100 mg.

 

Referências:

  1. Ministério da Saúde. Caderno de atenção domiciliar. Volume 2. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.
  2. Portenoy RK, Mehta Z, Ahmed E. Cancer pain management with opioids: Optimizing analgesia. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2019 [citado em 2019 Nov]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/cancer-pain-management-with-opioids-optimizing-analgesia>.
  3. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, Bennett MI, Brunelli C, Cherny N. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. The Lancet Oncology. 2012;13(2):e58-68.
  4. World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva: OMS; 1986.
  5. Watson M, Vallath N, Wells J, Campbell R. Oxford handbook of palliative care. Oxford: Oxford University Press; 2019.
  6. Record No. T474224. Opioids for Chronic Cancer Pain. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 [atualizado em 2018 Nov 30, citado em 2019 Nov 8]. Disponível em: <https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T474224>.
  7. World Health Organization. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: WHO; 2019.
  8. Bandieri E, Romero M, Ripamonte CI, Artioli F, Sichetti D, Fanizza C et al. Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. Journal of Clinic Oncology.2016 Feb;34(5):436-42.
  9. Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de Cuidados Paliativos ANCP. São Paulo: ANCP; 2012.
  10. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C, editores. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.
  11. National Institute for Health and Care Excellence. Opioids for pain relief in palliative care overview [Internet]. London: NICE; 2012.
  12. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos: RENAME 2018. Brasília: Ministério da Saúde; 2018. Disponível em:<http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/dezembro/17/170407M2018final.pdf>.

 

Teleconsultoria por:

Ana Cláudia Magnus Martins

Médica de Família e Comunidade

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Elise Botteselle de Oliveira

Médica de Família e Comunidade

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Revisão por:

Renata Rosa de Carvalho

Médica de Família e Comunidade

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Rita Zambonato

Anestesiologista

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