Como iniciar o tratamento farmacológico de Transtorno Obsessivo Compulsivo na Atenção Primária?

O tratamento de primeira linha para o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) consiste na farmacoterapia com Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) e/ou a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) de exposição e prevenção de resposta. Outros medicamentos que podem ser usados são: a clomipramina, um antidepressivo tricíclico que inibe a recaptação tanto de serotonina quanto de noradrenalina, e a venlafaxina, que apesar de poucas evidências em ensaios randomizados, tem sido utilizada também como segunda linha de tratamento.

De maneira geral, o tratamento farmacológico do TOC segue os seguintes passos:

  1. Monoterapia com ISRS;
  2. Aumento de dose do medicamento em uso;
  3. Troca de ISRS por outro ISRS;
  4. Troca do ISRS por clomipramina;
  5. Associação de clomipramina com ISRS;
  6. Potencialização com antipsicóticos;
  7. Outras estratégias de potencialização;
  8. Neurocirurgia.

Pode-se iniciar um ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram e escitalopram) em dose baixa e aumentar até doses médias em quatro a cinco semanas, a depender da resposta do paciente. Em caso de resposta favorável, manter a dose e reavaliar em oito a nove semanas. Se em até dois meses o paciente não apresentar resposta ou apresentar resposta parcial ou insignificante, avaliar a possibilidade de troca de ISRS.  As doses iniciais e a sugestão de titulação de dosagem podem ser consultadas na Tabela 1.

Normalmente, quando se compara ao tratamento de depressão, as doses utilizadas no TOC tendem a ser mais elevadas (duas a três vezes), conforme Tabela 2, e a resposta pode demorar mais de 12 semanas para atingir a eficácia máxima.

 

Tabela 1: Doses iniciais, dose média e titulação de antidepressivos utilizados no TOC.

Medicação Dose inicial Dose média Titulação de dosagem Dose máxima recomendada
Fluoxetina 20 mg (pela manhã) 40-60 mg Aumentar 10 a 20 mg a cada 4 semanas. 80 mg
Fluvoxamina 50 mg (à noite ao deitar) 100-200 mg Aumentar de 25 a 50 mg a cada uma a duas semanas. Se exceder 100 mg/dia, dividir dose a cada 12h. 200 mg
Paroxetina 20 mg (à noite) 40-60 mg Aumentar 10 a 20 mg a cada uma a quatro semanas. 60 mg
Sertralina 50 mg 200 mg Aumentar 25 a 50 mg a cada uma a quatro semanas. 200 mg
Citalopram 20 mg 20-40 mg Aumentar de 10 a 20 mg a cada uma a quatro semanas. 40 mg
Escitalopram 10 mg 20 mg Aumentar de 5 a 10 mg a cada uma a quatro semanas. 30 mg
Clomipramina 25 mg (à noite ao deitar) 100-250 mg Aumentar até 25 mg a cada uma a duas semanas até atingir dose de 100 mg/dia. 250 mg
Venlafaxina 37,5 mg (pela manhã) 75-225 mg Aumentar até 75 mg/dia em uma semana e depois aumentar 37,5 mg a 75 mg a cada duas a quatro semanas. 350 mg

Fonte: Adaptado de UpTodate (2019) e Cordioli (2015).

 

A duração do tratamento sugerida é de um a dois anos e, em caso de tentativa de retirada da medicação, esta deve ser diminuída lentamente em cerca de 10% a 25% da dose a cada um a dois meses.

 

Tabela 2: Faixas terapêuticas de antidepressivos para o tratamento de TOC.

Medicação Faixa terapêutica
Fluoxetina 40 a 80 mg/dia
Fluvoxamina 200 a 300 mg/dia
Paroxetina 40 a 60 mg/dia
Sertralina 50 a 200 mg/dia
Citalopram Até 40 mg/dia (20 mg se paciente>60 anos)
Escitalopram 20 a 40 mg/dia
Clomipramina 100 a 250 mg/dia
Venlafaxina 225 a 350 mg/dia

Fonte: Adaptado de UpToDate (2019).

 

O paciente deve ser encaminhado para o especialista nos seguintes casos:

  • caso refratário: ausência de resposta ou resposta parcial a duas estratégias terapêuticas efetivas (psicoterapia e/ou psicofármacos em dose terapêutica e por pelo menos oito semanas);
  • caso associado a transtorno por uso de substâncias grave;
  • paciente com ideação suicida persistente.

 
 
Referências:

  1. Cordioli AV, Galois CB, Isolan L (organizadores). Psicofármacos: consulta rápida. 5a ed. Porto Alegre: Artmed; 2015.
  2. Simpson HB. Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2017 [citado em 2019 Abril 30]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-obsessive-compulsive-disorder-in-adults>.
  3. Dynamed Plus. Record No. 113862, Obsessive-compulsive disorder (OCD)[Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Publishing, 2016 [atualizado em 2018 Set. 21, citado em 2019 Abril 30]. Disponível mediante login e senha em: <http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114503/Obsessive-compulsive-disorder-OCD#sec-Management-1>.
  4. TelessaúdeRS-UFRGS. Protocolos de encaminhamento para psiquiatria adulto. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 2016. Disponível em: <https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/Psiquiatria.pdf>.
  5. Koran LM, Hanna GL, Hollander E, Nestadt G, Simpson HB. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry. 2007;164(7 Suppl):5.
  6. Nelson C. Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs): Pharmacology, administration, and side effects [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2017 [citado em 2019 Abril 30]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/serotonin-norepinephrine-reuptake-inhibitors-snris-pharmacology-administration-and-side-effects>.
  7. Hirsch M, Birnbaum RJ. Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects[Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2017 [atualizado em 2018 Jan. 31, citado em 2019 Abril 30]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects>.
  8. Hirsch M, Birnbaum RJ. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2017 [citado em 2019 Abril 30]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/tricyclic-and-tetracyclic-drugs-pharmacology-administration-and-side-effects>.
  9. Abramowitz J. Psychotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2017 [atualizado em 2019 Mar. 13, citado em 2019 Abril 30]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/psychotherapy-for-obsessive-compulsive-disorder-in-adults>.
  10. Mari JJ, Kieling C. Psiquiatria na Prática Clínica. São Paulo: Manole; 2013.

Teleconsultoria por:

Saulo Batinga Cardoso

Psiquiatra

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Revisão por:

Ligia Marroni Burigo

Médica de Família e Comunidade

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Elise Botteselle de Oliveira

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