Como iniciar o tratamento farmacológico de Transtorno Obsessivo Compulsivo na Atenção Primária?

15/10/2019

O tratamento de primeira linha para o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) consiste na farmacoterapia com Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) e/ou a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) de exposição e prevenção de resposta. Outros medicamentos que podem ser usados são: a clomipramina, um antidepressivo tricíclico que inibe a recaptação tanto de serotonina quanto de noradrenalina, e a venlafaxina, que apesar de poucas evidências em ensaios randomizados, tem sido utilizada também como segunda linha de tratamento.

De maneira geral, o tratamento farmacológico do TOC segue os seguintes passos:

  1. Monoterapia com ISRS;
  2. Aumento de dose do medicamento em uso;
  3. Troca de ISRS por outro ISRS;
  4. Troca do ISRS por clomipramina;
  5. Associação de clomipramina com ISRS;
  6. Potencialização com antipsicóticos;
  7. Outras estratégias de potencialização;
  8. Neurocirurgia.

Pode-se iniciar um ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram e escitalopram) em dose baixa e aumentar até doses médias em quatro a cinco semanas, a depender da resposta do paciente. Em caso de resposta favorável, manter a dose e reavaliar em oito a nove semanas. Se em até dois meses o paciente não apresentar resposta ou apresentar resposta parcial ou insignificante, avaliar a possibilidade de troca de ISRS.  As doses iniciais e a sugestão de titulação de dosagem podem ser consultadas na Tabela 1.

Normalmente, quando se compara ao tratamento de depressão, as doses utilizadas no TOC tendem a ser mais elevadas (duas a três vezes), conforme Tabela 2, e a resposta pode demorar mais de 12 semanas para atingir a eficácia máxima.

 

Tabela 1: Doses iniciais, dose média e titulação de antidepressivos utilizados no TOC.

Medicação Dose inicial Dose média Titulação de dosagem Dose máxima recomendada
Fluoxetina 20 mg (pela manhã) 40-60 mg Aumentar 10 a 20 mg a cada 4 semanas. 80 mg
Fluvoxamina 50 mg (à noite ao deitar) 100-200 mg Aumentar de 25 a 50 mg a cada uma a duas semanas. Se exceder 100 mg/dia, dividir dose a cada 12h. 200 mg
Paroxetina 20 mg (à noite) 40-60 mg Aumentar 10 a 20 mg a cada uma a quatro semanas. 60 mg
Sertralina 50 mg 200 mg Aumentar 25 a 50 mg a cada uma a quatro semanas. 200 mg
Citalopram 20 mg 20-40 mg Aumentar de 10 a 20 mg a cada uma a quatro semanas. 40 mg
Escitalopram 10 mg 20 mg Aumentar de 5 a 10 mg a cada uma a quatro semanas. 30 mg
Clomipramina 25 mg (à noite ao deitar) 100-250 mg Aumentar até 25 mg a cada uma a duas semanas até atingir dose de 100 mg/dia. 250 mg
Venlafaxina 37,5 mg (pela manhã) 75-225 mg Aumentar até 75 mg/dia em uma semana e depois aumentar 37,5 mg a 75 mg a cada duas a quatro semanas. 350 mg

Fonte: Adaptado de UpTodate (2019) e Cordioli (2015).

 

A duração do tratamento sugerida é de um a dois anos e, em caso de tentativa de retirada da medicação, esta deve ser diminuída lentamente em cerca de 10% a 25% da dose a cada um a dois meses.

 

Tabela 2: Faixas terapêuticas de antidepressivos para o tratamento de TOC.

Medicação Faixa terapêutica
Fluoxetina 40 a 80 mg/dia
Fluvoxamina 200 a 300 mg/dia
Paroxetina 40 a 60 mg/dia
Sertralina 50 a 200 mg/dia
Citalopram Até 40 mg/dia (20 mg se paciente>60 anos)
Escitalopram 20 a 40 mg/dia
Clomipramina 100 a 250 mg/dia
Venlafaxina 225 a 350 mg/dia

Fonte: Adaptado de UpToDate (2019).

 

O paciente deve ser encaminhado para o especialista nos seguintes casos:

  • caso refratário: ausência de resposta ou resposta parcial a duas estratégias terapêuticas efetivas (psicoterapia e/ou psicofármacos em dose terapêutica e por pelo menos oito semanas);
  • caso associado a transtorno por uso de substâncias grave;
  • paciente com ideação suicida persistente.

 
 
Referências:

  1. Cordioli AV, Galois CB, Isolan L (organizadores). Psicofármacos: consulta rápida. 5a ed. Porto Alegre: Artmed; 2015.
  2. Simpson HB. Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2017 [citado em 2019 Abril 30]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-obsessive-compulsive-disorder-in-adults>.
  3. Dynamed Plus. Record No. 113862, Obsessive-compulsive disorder (OCD)[Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Publishing, 2016 [atualizado em 2018 Set. 21, citado em 2019 Abril 30]. Disponível mediante login e senha em: <http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114503/Obsessive-compulsive-disorder-OCD#sec-Management-1>.
  4. TelessaúdeRS-UFRGS. Protocolos de encaminhamento para psiquiatria adulto. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 2016. Disponível em: <https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/Psiquiatria.pdf>.
  5. Koran LM, Hanna GL, Hollander E, Nestadt G, Simpson HB. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry. 2007;164(7 Suppl):5.
  6. Nelson C. Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs): Pharmacology, administration, and side effects [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2017 [citado em 2019 Abril 30]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/serotonin-norepinephrine-reuptake-inhibitors-snris-pharmacology-administration-and-side-effects>.
  7. Hirsch M, Birnbaum RJ. Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects[Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2017 [atualizado em 2018 Jan. 31, citado em 2019 Abril 30]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects>.
  8. Hirsch M, Birnbaum RJ. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2017 [citado em 2019 Abril 30]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/tricyclic-and-tetracyclic-drugs-pharmacology-administration-and-side-effects>.
  9. Abramowitz J. Psychotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2017 [atualizado em 2019 Mar. 13, citado em 2019 Abril 30]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/psychotherapy-for-obsessive-compulsive-disorder-in-adults>.
  10. Mari JJ, Kieling C. Psiquiatria na Prática Clínica. São Paulo: Manole; 2013.

Teleconsultoria por:

Saulo Batinga Cardoso

Psiquiatra

ver Lattes

Revisão por:

Ligia Marroni Burigo

Médica de Família e Comunidade

ver Lattes

Elise Botteselle de Oliveira

Médica de Família e Comunidade

ver Lattes

Outras Perguntas

Qual a conduta frente ao achado de hematoma subcoriônico no primeiro trimestre da gestação?

4 min leitura ler mais

O que é tireotoxicose gestacional transitória e como diferenciar de outras causas de hipertireoidismo na gestação?

8 min leitura ler mais

Como iniciar o tratamento farmacológico de Transtorno Obsessivo Compulsivo na Atenção Primária?

7 min leitura ler mais

Quais são as recomendações para tratamento de hipotireoidismo subclínico na gestação?

10 min leitura ler mais

Quais são os critérios para considerarmos um tratamento adequado de sífilis em gestante?

12 min leitura ler mais