Como investigar adultos com queixa de perda de peso involuntária na APS?

Devido à existência de múltiplas etiologias, não há avaliação diagnóstica única para todos os pacientes com perda de peso involuntária (PPI). A avaliação deve iniciar com a aferição e registro do peso, verificação do quanto foi perdido, comparado com o peso usual e a realização de história clínica e exame físico minuciosamente completos.

Perda de peso clinicamente importante é definida como perda de 5% ou mais do peso usual em um período de 6 a 12 meses.

Perda ponderal involuntária é uma queixa sensível, mas não específica, que pode indicar séria condição clínica ou psiquiátrica e tem pior prognóstico em idosos. Quase todas as doenças podem causar PPI. Alguns estudos na APS sugerem que depressão seja responsável por 15% a 30% dos casos.

Existem diversas causas de perda de peso involuntária:

Causas principais de perda de peso involuntária:

  • Neoplasias malignas (ex: trato gastrointestinal, pulmonar, linfoma, renal e de próstata);
  • Doenças gastrointestinais não neoplásicas (ex: doença péptica, doença celíaca, doença inflamatória intestinal);
  • Endocrinopatias (ex: hipertireoidismo, diabetes, insuficiência adrenal);
  • Doenças infecciosas (ex: HIV, hepatites virais, tuberculose, doenças infecciosas fúngicas crônicas ou doença bacteriana, infecção helmíntica crônica);
  • Doença crônica avançada (ex: acidente vascular encefálico, demência, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica);
  • Medicações/substâncias em uso;
  • Doenças reumatológicas (ex: artrite reumatoide grave, vasculite de células gigantes);
  • Exercício crônico vigoroso (ex: corredores de grandes distâncias, ballet, ginástica);
  • Fatores sociais que levam ao consumo alimentar inadequado (ex:incapacidade de obter ou preparar alimentos).

Medicações e substâncias associadas com perda de peso:

  • Álcool, tabaco, cocaína; anfetaminas;
  • Síndrome de abstinência a drogas (suspensão após altas doses de uso crônico de psicotrópicos, como antipsicóticos, ou de cannabis);
  • Efeitos adversos de medicações prescritas (ex: anticonvulsivantes, antidiabéticos, medicamentos para tireoide, inibidores da anticolinesterase utilizados no tratamento da demência);
  • Fitoterápicos e outras medicações (cafeína, guaraná, nicotina, diuréticos, cáscara, dente de leão, efedra, glucomannan, 5-hidroxitriptano, quitosana, picolinato de cromo, piruvato).

Fonte: TelessaúdeRS (2019), adaptado de UpToDate (2019).

 

A história clínica deve incluir a documentação da perda de peso em todas as consultas, avaliação do seu padrão, determinação de desordens alimentares e possibilidade de perda ponderal intencional, além de determinar possíveis fatores associados.

O exame físico deve focar em sinais das variadas etiologias de PPI, incluindo condições psiquiátricas, hipertireoidismo, deficiências nutricionais e doenças crônicas não diagnosticadas.

Em pacientes com perda ponderal documentada maior ou igual a 5% do peso usual e achados na história e exame físico, a investigação adicional deve ser focada na confirmação da hipótese diagnóstica.

Quando a anamnese e exame físico não indicarem diagnóstico provável, a avaliação complementar inclui: hemograma com plaquetas, eletrólitos (sódio e potássio), glicemia, (hemoglobina glicada), cálcio, função renal e função hepática, TSH, VSG ou proteína C reativa, EQU, sangue oculto nas fezes, testes rápidos ou sorologias para HIV e HVC, radiografia de tórax, ecografia de abdômen e rastreamento adequado para neoplasias de acordo com a idade, sexo e fatores de risco individuais.

A investigação adicional dependerá do resultado desses exames iniciais.

Estima-se que cerca de 15 a 20% dos pacientes que realizam investigação para PPI não tenham esclarecimento diagnóstico. Se não houver nenhuma anormalidade identificada na avaliação inicial, deve-se realizar acompanhamento clínico periódico e reavaliação dentro de um a seis meses.

 

Referências:

  1. Gupta R, Evans AT. Approach to the patient with unintentional weight loss. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 2019 Maio 17, acesso em 20 Dez 2019]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-unintentional-weight-loss.
  2. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C, editores. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4 ed. Porto Alegre: Artmed; 2013:871-4.
  3. Wong CJ. Involuntary weight loss. Med Clin North Am. 2014 May;98(3):625–43.
  4. Goroll AH, Mulley AG. Evaluation of weight loss. In: Goroll AH, Mulley AG, editors. Primary Care Medicine: office evaluation and management of the adult patient. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2017:51-7.
  5. Bosch X, Monclús E, Escoda O, Guerra-García M, Moreno P, Guasch N, et al. Unintentional weight loss: clinical characteristics and outcomes in a prospective cohort of 2677 patients. PLoS One. 2017 Apr 7;12(4):e0175125. Disponível em: https://www.researchgate.net/deref/https%3A%2F%2Fdoi.org%2F10.1371%2Fjournal.pone.0175125.
  6. DynaMed. Unintentional weight loss in older adults [internet]. Ipswich (MA): EBSCO Publishing, 1995. [atualizado 20 Dez 2019, acesso em 20 Dez 2019]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T900470.
  7. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Formulário de Fitoterápicos da Farmacopeia Brasileira: primeiro suplemento. Brasília, DF: ANVISA; [acesso em 20 Dez 2019] 2018. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/legislacao/?inheritRedirect=true#/visualizar/318101.
  8. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 84, de 17 de junho de 2016. Aprova o Memento Fitoterápico da Farmacopeia Brasileira e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 Jun 2016;116:70.
  9. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes brasileiras de obesidade. 4 ed. São Paulo: ABESO; 2016.

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