Como manejar hiperglicemia aguda na APS?

O manejo do paciente com hiperglicemia aguda inicia pela definição se o paciente apresenta emergência hiperglicêmica, doença intercorrente causando hiperglicemia ou descompensação crônica do diabetes, conforme o quadro 1 [1,2,3,4,5,6,7,8].  A conduta em cada situação clínica é resumida no fluxograma 1. 

Quadro 1. Diagnóstico diferencial das condições que cursam com hiperglicemia.

Emergências hiperglicêmicas* Hiperglicemia aguda por doença intercorrente Descompensação crônica
Quadro clínico Desidratação grave, acompanhada de poliúria, polidipsia, polifagia e perda ponderal. Hálito cetônico também pode estar presente. A doença de base domina o quadro e não há manifestações de emergência hiperglicêmica.
A hiperglicemia é apenas uma das manifestações clínicas do quadro.
Sem sintomas de hiperglicemia aguda e desidratação ou de outras doenças.
Histórico de dificuldade de controle da glicemia.
Diagnóstico Glicemia sérica (capilar não é suficiente), gasometria e dosagem sérica de cetonas. Deve-se diferenciar pacientes com intercorrência leve (infecções leves a moderadas sem acometimento sistêmico) de quadros graves que devem ser encaminhados para emergência como IAM, AVC, TEP e sepse. Exame clínico e revisão do histórico.
Descartar demais eventos agudos.
Manejo Manejo hospitalar ou pronto atendimento, com infusão de insulina contínua e monitorização frequente. A depender da condição de base.
Pacientes estáveis, jovens, sem comprometimento sistêmico e com possibilidade de procurar atendimento se piora podem ser manejados ambulatorialmente com insulina (início ou aumento transitório da dose) para evitar que o quadro progrida para uma emergência hiperglicêmica.
Ajuste do tratamento do diabetes ambulatorialmente e revisão com brevidade na unidade de saúde.
IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; TEP: tromboembolismo pulmonar.
*Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico.
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Hirsch e Emmett (2020), Ministério da Saúde (2013), Dynamed (2018, 2018, 2018), American Diabetes Association (2021) e Garber et al. (2020) [1,2,3,4,5,6,7]

Fluxograma 1. Manejo da hiperglicemia na APS. 

¹HGT > 250 e manifestações clínicas: desidratação, polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas, vômitos, dor abdominal, hiperventilação, sintomas neurológicos [1,2,3].
²Usualmente, infecções passíveis de tratamento ambulatorial. Atentar para diagnósticos graves como eventos cardiovasculares agudos e sepse, que necessitam de avaliação hospitalar imediata [1,4,9,10].
³Em pacientes já usuários de insulina, aplicar 10 a 20% da dose total de insulina diária em insulina regular. Em pacientes não usuários de insulina, aplicar de 4 a 8 UI de insulina regular [4,8].
⁴Ajuste de insulina de forma transitória em casos de descompensação por outra patologia (ex: infecção): aumentar a dose total do dia em 10 a 15%. Pacientes não usuários de insulina com hiperglicemia aguda e desproporcional ao controle glicêmico prévio, deve-se considerar uso temporário de insulina (3 a 7 dias, tipicamente durante o período de estabilização da doença intercorrente) ou o aumento dos antidiabéticos orais.  Após resolução do quadro, retornar à dose habitual [4,8].
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022),. adaptado de  RACGP e ACS (2018) [10].

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São emergências hiperglicêmicas:

  • Estado hiperglicêmico hiperosmolar: caracteriza-se  por hiperglicemia marcada (acima de 600mg/dL [2]) que culmina em desidratação com aumento da osmolaridade e ausência de cetoacidose (há secreção endógena de insulina residual). É mais comum em pacientes com diabetes tipo 2, na presença de sepse aguda (infecção urinária, infecção pulmonar), evento cardiovascular (AVC, IAM), doença renal crônica ou em pacientes idosos [10]. Apresenta alta taxa de mortalidade  de 5 a 20%) [11]. Os pacientes podem apresentar sintomas neurológicos como, por exemplo, hemiparesia, hemianopsia, convulsão, alteração de consciência, dor, febre, sintomas de desidratação (boca seca, redução do volume urinário) [10].
  • Cetoacidose: ocorre por deficiência absoluta ou relativa de insulina e é mais comum em pacientes com diabetes tipo 1. Pode ocorrer também em pacientes com diabetes tipo 2 com falência pancreática. Os valores de glicemia são relativamente menos elevados (250-350 mg/dL) [2]. Apresenta mortalidade aproximada de 5% e pode progredir rapidamente para alteração de consciência [10]. Os principais sintomas são polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas, vômitos, dor abdominal, hiperventilação [1].

Em algumas situações deve-se atentar para cetoacidose euglicêmica [12]. Esta é uma condição rara, em que há sinais e sintomas e alterações laboratoriais de cetoacidose, porém com glicemia < 250 mg/dL [12]. O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes com sinais de cetoacidose, porém sem hiperglicemia, e com um  fatores desencadeantes como desidratação, vômitos intensos, gestação, pessoas realizando dietas com baixa ingesta de carboidratos, uso de cocaína, uso de álcool, uso de inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) ou cirurgia recente [3,12,13]. O manejo deve ser feito em ambiente hospitalar ou pronto atendimento, semelhante aos pacientes com cetoacidose com hiperglicemia, porém com infusão precoce de glicose endovenosa [12].  

Os principais fatores desencadeantes de crises hiperglicêmicas são [1,4,9,10]:

  • infecções (76,5%) e sepse;
  • suspensão/má adesão do tratamento do diabetes (10%);
  • uso de medicamentos hiperglicemiantes (6,6%): corticoides, tiazídicos em altas doses, antipsicóticos atípicos, simpatomiméticos, terapia antirretroviral;
  • condições agudas graves como IAM, AVC, pancreatite, tromboembolismo pulmonar;
  • uso de cocaína (apenas cetoacidose) e álcool;
  • transtornos alimentares (em pacientes com diabetes tipo 1) e uso inadequado proposital de insulina;
  • traumas, cirurgias, queimaduras;
  • gestação;
  • puberdade.

Pacientes com intercorrências podem apresentar hiperglicemia relacionada ao evento (necessitando doses maiores de insulina de forma transitória) e também têm risco de evoluir para emergências hiperglicêmicas [8]. Nesse contexto, recomenda-se aumento de 10 a 15% da dose total de insulina ou aumento da dose dos antidiabéticos orais. Após a intercorrência, pode-se retornar para as doses anteriores [4,8].

Na ausência de intercorrências agudas, não há evidência de benefício do uso de insulina para controle glicêmico na unidade de forma imediata. A maioria dos pacientes nessa situação apresentam descompensação crônica da doença. Deve-se ajustar o tratamento para controle da hiperglicemia, solicitar controle de glicemias capilares enquanto a hiperglicemia não for controlada e agendar retornos frequentes [2,4,8]. 

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Referências:

  1. Hirsch IB, Emmett M. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 29 Mar 2020 [citado em 16 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolar-hyperglycemic-state-in-adults-clinical-features-evaluation-and-diagnosis.
  2. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégio para o cuidado da pessoa com doença crônica diabetes mellitus. Brasília, DF; 2013 [citado em 16 Mar 2022]. [Cadernos de Atenção Básica, n. 36]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf.
  3. Dynamed. Record nº T115027, Diabetic ketoacidosis (DKA) in adults [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 16 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115027.
  4. Dynamed. Record nº T116678, Insulin management [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 16 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116678.
  5. Dynamed. Record nº T113993, Management of type 2 diabetes in adults [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 16 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T113993.
  6. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: standards of medical care in diabetes – 2021. Diabetes Care. 2021;44(supl. 1):S111-24. Doi 10.2337/dc21-S009.
  7. Garber AJ, Handelsman Y, Grunberger G, Einhorn D, Abrahamson MJ, Barzilay JI. Consensus statement by the American Association of Clinical Edocrinologists and American College of Endocrinology on the Comprehensive type 2 diabetes management algorithm – 2020 executive summary. Endocr Pract. 2020 [citado em 16 Mar 2022];26(1):107-39. Disponível em: https://pro.aace.com/pdfs/diabetes/algorithm-exec-summary.pdf.
  8. National Diabetes Services Scheme (Australian), Australian Diabetes Educators Association. Clinical guiding principles for sick day management of adults with type 1 diabetes or type 2 diabetes: a guide for health professionals. [S.l.]; Sep 2020 [citado em 16 Mar 2022]. Versão 3. Disponível em: https://www.adea.com.au/wp-content/uploads/2020/09/Sickdays-_12.pdf.
  9. Stapleton RD, Heyland DK. Glycemic control in critical illness [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 30 Sep 2021 [citado em 16 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/glycemic-control-in-critical-illness.
  10. Royal Australian College of General Practitioners (RACGP), Australian Diabetes Society (ADS). Emergency management of hyperglycaemia in primary care. Melbourne; 2018 [citado em 16 Mar 2022]. Disponível em:  https://diabetessociety.com.au/documents/Emergencymanagementofhyperglycaemiainprimarycare.pdf.
  11. Dynamed. Record nº T115340, Hyperglycemic hyperosmolar state in adults [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 16 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/hyperglycemic-hyperosmolar-state-in-adults.
  12. Plewa MC, Bryant M, King-Thiele R. Euglycemic diabetic ketoacidosis. [Treasure Island]; StatPearls; 24 Jan 2022.
  13. Mehta A, Emmett M. Fasting ketosis and alcoholic ketoacidosis [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 14 Oct 2020 [citado em 16 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/fasting-ketosis-and-alcoholic-ketoacidosis

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Como manejar hiperglicemia aguda na APS? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 16 Mar 2022 [citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-manejar-hiperglicemia-aguda-na-aps/.

 

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