Como realizar a avaliação cardiológica dos pacientes que serão submetidos a cirurgias não cardíacas eletivas?

A avaliação de risco cardiovascular perioperatório consiste em três passos básicos: avaliação das condições clínicas atuais do paciente, estimativa do risco cardiovascular do procedimento proposto e na estimativa do risco do paciente de eventos cardiovasculares perioperatórios.

Avaliação das condições clínicas atuais do paciente:

Todos os pacientes devem passar por anamnese e exame físico detalhado.

  • Pacientes sem suspeita de doença cardíaca não têm indicação de eletrocardiograma de rotina;
  • Pacientes com sinais e sintomas sugestivos de doença cardiovascular não previamente diagnosticadas ou com cardiopatia conhecida e com plano de cirurgia de risco intermediário ou alto (tabela 1) devem realizar eletrocardiograma;
  • Pacientes com doenças cardiovasculares descompensadas, como insuficiência cardíaca, infarto nos últimos 30 dias, angina instável, taquiarritmia ou bradiarritmia apresentam contraindicações a procedimentos eletivos e devem ser tratados antes do procedimento.

Tabela 1 – Risco cirúrgico dos procedimentos

BAIXO RISCO (<1%) RISCO INTERMEDIÁRIO (<5%) RISCO ALTO (≥5%)

Mama

Intraperitoneais

Cirurgia digestiva maior: duodenopancreatectomia, esofagectomia, hepatectomia, colectomia

Doença carotídea assintomática

Tratamento endovascular de aorta ou doença arterial obstrutiva periférica

Cirurgia aórtica ou vascular aberta (bypass)

Tireóide

Cabeça e Pescoço

Adrenalectomia

Uroginegológicas endoscópicas

Uroginecológicas laparoscópicas ou abertas

Cistectomia total

Reconstrutiva

Transplante renal

Transplante hepático e pulmonar

Ortopédicas (artroscopias)

Ortopédicas maiores

Pneumonectomia

Dentários

Neurocirurgias

Pele

Intratorácicas menores

Oftalmológicas

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2020), adaptado de European Society of Cardiology (2014).

 

Estimativa do risco cardiovascular do procedimento proposto:

  • Pacientes que irão realizar procedimentos de baixo risco (tabela 1) não necessitam de avaliação cardiológica adicional, desde que estejam compensados na avaliação clínica inicial;
  • Para a realização de procedimentos de risco intermediário ou alto (tabela 1), deve-se avaliar a capacidade funcional do paciente;
  • Pacientes capazes de subir um ou dois lances de escada, sem sintomas, têm capacidade funcional estimada maior que 4 METS e bom prognóstico a longo prazo, não necessitando de avaliação cardiológica adicional para o procedimento.

Estimativa do risco do paciente de eventos cardiovasculares perioperatórios:

Para os pacientes com baixa capacidade funcional (menor que 4 METS), deve-se calcular o risco de eventos cardiológicos no perioperatório com escores de risco. Existem vários escores de risco que podem ser utilizados para esta avaliação, como, por exemplo, Índice Cardíaco Revisado de Lee, índice da ACP, ACS NSQIP. Todos os escores possuem vantagens e desvantagens, nenhum deles é uma ferramenta isenta de erros. O escore escolhido deve complementar e não substituir a avaliação médica. Como exemplo de escore de risco de possível utilização, utilizamos o Índice Cardíaco Revisado de Lee, amplamente validado na literatura e de fácil execução, e o ACS NSQIP, que fornece avaliação de risco global e não somente cardiovascular.

No escore de Lee (Tabela 2), pacientes com até um fator de risco apresentam risco menor que 1% de complicações cardiovasculares, sendo considerados de baixo risco. Já os pacientes com 2 ou mais fatores de risco, apresentam risco intermediário a alto de eventos cardiovasculares.

Tabela 2 – Escore de Risco: Índice cardíaco revisado de Lee

FATOR DE RISCO PONTOS
Doença cerebrovascular 1
Insuficiência cardíaca congestiva 1
Creatinina > 2 mg/dL 1
Doença arterial coronariana 1
Cirurgia de alto risco 1
Diabetes com insulinoterapia 1
RISCO MÉDIO DE EVENTO CARDIOVASCULAR MAIOR DE ACORDO COM A PONTUAÇÃO
0 ponto 0,4% Baixo risco
1 ponto 0,9%
2 pontos 6,6% Risco intermediário a alto
3 ou mais pontos >10%

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2020), adaptado de Lee (1999) e Gualandro (2017).

 

No escore ACS NSQIP, que pode ser acessado pelo link www.riskcalculator.facs.org, são necessários dados do paciente, como peso e altura, função renal e classificação de ASA. Este escore fornece estimativa de risco global, como estimativa de risco de infecções (pneumonia, infecção de ferida operatória, infecção urinária, sepse), estimativa de risco de trombose venosa profunda, estimativa de necessidade de retorno ao centro cirúrgico. Para a avaliação de eventos cardiovasculares, deve-se observar o escore de complicações cardíacas. Sendo este menor que 1%, o paciente é considerado como baixo risco para complicações cardíacas. Se maior que 1%, o paciente é considerado de alto risco para eventos cardiovasculares.

De acordo com o resultado obtido pela estimativa de risco, independente do escore utilizado, recomenda-se que:

  • Pacientes com baixo risco de eventos cardiovasculares perioperatórios: podem ser submetidos ao procedimento sem avaliação cardiológica adicional;
  • Pacientes com risco intermediário a alto de eventos cardiovasculares perioperatórios: devem ser encaminhados ao cardiologista para estratificação adicional de risco. Neste caso, será avaliado se a realização de testes não invasivos/invasivos cardiológicos irá alterar a conduta cirúrgica para definir a necessidade de exames complementares.

Para pacientes sem contraindicações ao procedimento, mas com outras condições que necessitam de avaliação e manejo complementar, deve-se discutir o impacto de postergar a cirurgia, levando em consideração se a cirurgia é eletiva ou tempo-sensível, como nos casos das cirurgias oncológicas, por exemplo.

Toda cirurgia tem risco inerente ao procedimento, ainda que esse risco seja baixo. A avaliação clínica pré-operatória tem como objetivo estimar o risco de complicações cardiológicas para o procedimento proposto. No laudo da avaliação pré-operatória, deve constar de forma clara que não há contraindicação cardiológica ao procedimento e que realizar uma avaliação adicional não acarretaria em redução do risco de complicações cardiovasculares.

 

 

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2020).

Faça o download do fluxograma aqui

 

Referências:

  1. European Society of Cardiology (ESC), Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J; 2014 Aug 01.
  2. Feely MA, Collins CS, Daniels PR, Kebede EB, Jatoi A, Mauck KF. Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am Fam Physician. 2013 Mar 15;87(6):414-8.
  3. Cohn SL, Fleisher LA. Evaluation of cardiac risk prior to noncardiac surgery. Waltham (MA): UpToDate [acesso em 2020 Jan 06]; 2019. Disponível: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-cardiac-risk-prior-to-noncardiac-surgery.
  4. Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calderaro D, Luciana S. Fornari LS, et al. 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2017;109(3Supl.1):1-104.
  5. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995. Record No. T116751, Perioperative Cardiac Management for Noncardiac Surgery; [atualizado em 2018 Nov 30, acesso em 2020 Jan 06]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116751.
  6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Routine preoperative tests for elective surgery. [atualizado em 2016 Apr, acesso em 2020 Jan 02]. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng45.
  7. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043–9.
  8. American College of Surgeons, National Surgical Quality Improvement Program. Cirurgical risk calculator; c2017-2020. Disponível em: http://www.riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/.

 

Teleconsultoria por:

Sofia Dalpian Kuhn

Internista

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William Roberto Menegazzo

Cardiologista

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Revisão por:

Elise Botteselle de Oliveira

Médica de Família e Comunidade

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Renata Rosa de Carvalho

Médica de Família e Comunidade

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