O que é considerado constipação no lactente e como abordar?

11/05/2018

Constipação é definida como dificuldade para evacuar ou a evacuação de fezes duras, de largo calibre e/ou ressecadas, que necessitam muito esforço, com frequência evacuatória de duas ou menos vezes por semana e/ou associação à dor. Quando os sintomas estão presentes por menos de quatro semanas é tida como constipação aguda e além deste período como crônica.

A causa mais frequente de constipação no lactente é funcional e, geralmente é precedida pela troca da alimentação com leite materno exclusivo por fórmulas ou início de alimentos sólidos.

A constipação funcional pode ser diferenciada da constipação orgânica com base na história e no exame físico. Quanto mais jovem a criança, maior a chance de existir causa orgânica ou anatômica para a constipação.

Deve-se avaliar na história clínica:

  • início e duração dos sintomas;
  • frequência das evacuações;
  • consistência e formato das fezes;
  • presença de sangue e impressão de dor ao evacuar.

O exame físico do lactente com queixa de constipação deve ser minucioso, compreendendo:

  • exame do pescoço (palpação da tireoide);
  • abdome (palpação de massas);
  • avaliação do dorso (alterações em região sacral);
  • exame neuromuscular completo;
  • exame retal (realizado com o dedo mínimo para avaliação do tônus, reflexos e presença de fezes em ampola retal).

Os sinais e sintomas que devem alertar para a possibilidade de constipação orgânica são:

  • história de constipação presente desde o nascimento;
  • fezes em fitas;
  • atraso de crescimento, perda ou dificuldade no ganho de peso;
  • incontinência urinária;
  • déficits neurológicos;
  • anomalias congênitas;
  • história familiar de doença de Hirschsprung.
  • Alterações como bradicardia, crescimento inadequado e fontanelas abertas podem sugerir hipotireoidismo, necessitando de avaliação laboratorial com TSH e T4 livre.
  • Crianças com atraso na eliminação do mecônio, distensão abdominal, constipação progressiva desde o nascimento e alterações no toque retal (ausência de fezes na ampola, esfíncter anal hipertônico, eliminação explosiva de gás e fezes ao toque retal) devem ser investigadas para Doença de Hirschsprung com realização de um RX enema opaco.
  • A fibrose cística pode se apresentar com constipação e deve ser suspeitada em crianças com rash cutâneo ou história de infecções respiratórias de repetição. Seu diagnóstico é feito através da realização do teste do suor.

Nenhum teste radiológico ou laboratorial é necessário em crianças com ganho de peso adequado e sem sinais de alerta.

Casos leves a moderados, sem sinais de obstrução fecal podem ser manejados com alterações na dieta:

  • Lactentes que ainda não iniciaram a alimentação com sólidos: podem ser tratados com adição de carboidratos osmoticamente ativos, como sucos que contenham sorbitol (maçã, ameixa ou pera) – na quantidade de 50 à 100 g de suco puro ao dia como dose inicial.
  • Lactentes em alimentação com sólidos: o manejo pode ser feito com a oferta de 5 g por dia de fibras alimentares, através de purê de legumes, frutas e cereais (a maioria dos vegetais e frutas fornecem aproximadamente 1 g de fibra por porção, mas maçãs e ameixas podem ofertar até 2 g). Cereal infantil de arroz fornece uma quantidade insignificante de fibra, enquanto o trigo integral e cereais multigrãos fornecem 1 a 2 g por porção.

Não é necessário o aumento da ingesta líquida além das necessidades basais, exceto se houver sinais de que a criança esteja desidratada. A ingesta mínima diária de fluido depende do peso da criança (500 mL se 5 kg, 960 mL se 10k g, 1.260 mL se 15 kg e 1.500 mL se 20 kg).

Se houver obstrução retal, situação incomum em crianças menores de 12 meses, realizar esvaziamento retal por via oral ou retal:

  • Via retal: supositório de glicerina 1,2 g a cada 12 a 24 horas por 1 a 3 dias. Se após uso de dose única em crianças menores do que 12 meses não houver desobstrução, encaminhar à gastroenterologia pediátrica.
  • Via oral (crianças maiores do que 12 meses): polietilenoglicol (PEG) com ou sem eletrólitos 1 a 1,5 g/kg/dia ou lactulose 1-3 mL/kg/dia, por até 1 semana; no entanto a preferência é pela via retal.

Após esvaziamento retal com sucesso ou em casos refratários às medidas dietéticas, deve ser prescrito tratamento medicamentoso laxativo prolongado e terapia comportamental para atingir evacuações regulares e prevenir constipação recorrente.

As opções medicamentosas são:

  • Lactulose 1 a 3 mL/kg/dia em 1 a 2 tomadas;
  • PEG 0,4 a 0,8 g/kg/dia ;
  • Sorbitol 70% 1 mL/kg em 1 a 2 tomadas;
  • Hidróxido de magnésio 1 a 3 mL/kg/dia em 1 a 2 tomadas (em crianças acima de 12 meses).

Em casos refratários pode-se fazer uso ocasional de supositórios de glicerina. É preciso ter cautela, já que seu uso pode causar irritação anal e predispor cronicidade dos sintomas. Óleo mineral, enemas e laxantes estimulantes (como senna e bisacodil) não devem ser utilizados em crianças menores do que 2 anos devido a potenciais efeitos adversos.

Para prevenir episódios recorrentes, as medidas nutricionais e medicamentosas devem ser mantidas por pelo menos 2 a 6 meses da regularização de hábito intestinal, com redução do uso após pelo menos 1 mês de ausência de todos os sintomas. A retirada deve ser feita de forma lenta e gradual, conforme tolerância e esse processo pode durar até 1 ano.

Referências:

BIGGS, W. S.; DERY, W. H. Evaluation and treatment of constipation in infants and children. American Family Physician, Kansas City, v. 73, n. 3, p. 469-477, 2006. Disponível em: <https://www.aafp.org/afp/2006/0201/p469.html>. Acesso em: 11 maio 2018.

DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. p. 285-286.

DYNAMED PLUS. Record No. 900171, Constipation in children [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 2018. Disponível mediante senha e login em: <http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T900171/Constipation-in-children>. Acesso em: 11 maio 2018.

KATKIN, J. P. Cystic fibrosis: Clinical manifestations and diagnosis [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, 2017. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-clinical-manifestations-and-diagnosis>. Acesso em: 11 de maio de 2018.

KLIEGMAN RM ET AL. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011.

LAFRANCHI, S. Acquired hypothyroidism in childhood and adolescence [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/acquired-hypothyroidism-in-childhood-and-adolescence>. Acesso em: 11 de maio de 2018.

SOOD, M. R. Prevention and treatment of acute constipation in infants and children [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, 2017. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-treatment-of-acute-constipation-in-infants-and-children>. Acesso em: 11 de maio de 2018.

SOOD, M. R. Constipation in infants and children: Evaluation [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/constipation-in-infants-and-children-evaluation>. Acesso em: 11 de maio de 2018.

SRINATH, A. I.; TURNER, S. A.; SZIGETHY, E. Functional symptoms in gastroenterology: A Punch to the Gut. In: ANBAR, R. (Ed.). Functional Symptoms in Pediatric Disease. Springer: New York, 2014.

VANDENPLAS, Y. et al. Algorithms for managing infant constipation, colic, regurgitation and cow’s milk allergy in formula-fed infants. Acta Paediatrica, Oslo, v. 104, n. 5, p. 449-457, 2015.

UPTODATE. Lactulose: Pediatric drug information [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/table-of-contents/drug-information/pediatric-drug-information>. Acesso em: 11 maio 2018.

ZEEVENHOOVEN, J.; KOPPEN, I. J. N.; BENNINGA, M. A. The New Rome IV Criteria for functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, Seongnam, v. 20, n. 1, p. 1-13, 2017. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5385301/>. Acesso em: 11 maio 2018.

UPTODATE. Lactulose: Pediatric drug information [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/table-of-contents/drug-information/pediatric-drug-information>. Acesso em: 11 maio 2018.

Teleconsultoria respondida por:

Belisa Gomes Muller Contin, Médica Coloproctologista

Revisão:

Luíza Emília Bezerra Medeiros, Médica de Família e Comunidade – http://lattes.cnpq.br/8672973751341845

Elise Botteselle de Oliveira, Médica de Família e Comunidade – http://lattes.cnpq.br/8444756167343059

Outras Perguntas

Qual a conduta frente ao achado de hematoma subcoriônico no primeiro trimestre da gestação?

4 min leitura ler mais

O que é tireotoxicose gestacional transitória e como diferenciar de outras causas de hipertireoidismo na gestação?

8 min leitura ler mais

Como iniciar o tratamento farmacológico de Transtorno Obsessivo Compulsivo na Atenção Primária?

7 min leitura ler mais

Quais são as recomendações para tratamento de hipotireoidismo subclínico na gestação?

10 min leitura ler mais

Quais são os critérios para considerarmos um tratamento adequado de sífilis em gestante?

12 min leitura ler mais