Há indicação de anticoagular pacientes com trombose venosa crônica?

Não há evidências científicas que comprovem benefício em anticoagular pacientes com achado de trombose venosa crônica ou recanalizada em ultrassonografia com doppler de membros inferiores, mesmo naqueles não previamente diagnosticados com trombose venosa profunda aguda [1]. A descrição de trombose crônica em ultrassonografia não caracteriza trombose venosa profunda (TVP) em curso, e sim um episódio prévio de TVP [1]. A indicação de anticoagulação em pacientes com TVP aguda tem como objetivo reduzir o desenvolvimento de tromboembolismo pulmonar e recorrência de TVP, essas complicações têm maior incidência nos primeiros três meses após o episódio [2,3,4]. 

Há indicação de que o laudo da ultrassonografia descreva o termo “alterações pós-trombóticas crônicas”, evitando o termo “trombose crônica ou subaguda” que pode acarretar confusão e sobretratamento [1,5]. Os achados ultrassonográficos geralmente associados a alterações pós-trombóticas crônicas são [1]: 

  • presença de material residual na luz da veia (muitas vezes laudado como trombose residual);
  • obstrução parcial;
  • espessamento ou irregularidade parietal.

É importante verificar a presença de sinais e sintomas de Síndrome Pós-trombótica (SPT) nos pacientes com achados ultrassonográficos de alterações pós-trombóticas crônicas (quadro 1) []. Os achados clínicos são semelhantes aos de insuficiência venosa primária, podendo variar desde edema mínimo em membros inferiores ao final do dia até complicações graves como edema intratável e úlceras. Geralmente os sintomas pioram ao longo do dia, especialmente ao ficar em pé ou caminhar e melhoram com elevação de membros inferiores [6,7,8,9]. 

Quadro 1. Sinais e sintomas de Síndrome Pós-trombótica.

Sinais Sintomas
– Telangectasias.
– Edema depressível (com cacifo).
– Pigmentação amarronzada.
– Eczema venoso.
– Veias varicosas secundárias.
– Eritema.
– Áreas de tecido cicatricial esbranquiçado.
– Dor à digitopressão do edema.
– Lipodermatoesclerose.
– Úlceras.
– Dor.
– Edema.
– Sensação de pernas cansadas e pesadas.
– Prurido.
– Cãibras.
– Parestesia.
– Claudicação venosa (dor durante exercícios que se assemelha à claudicação arterial).
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Dynamed (2018) e Kahn e Mathes (2022) [6,7].

Aproximadamente 20 a 50% dos pacientes com TVP desenvolve SPT, usualmente nos primeiros 3 a 6 meses, podendo ocorrer em até 2 anos após o episódio agudo [6]. Em 5 a 10% dos casos a SPT é grave e acarreta úlceras venosas [6,7].

O diagnóstico de STP é clínico e não necessita de exames complementares. A presença de sinais e sintomas de SPT em pacientes com histórico de trombose venosa profunda ocorrida há mais de 3 meses é considerada suficiente para o diagnóstico [6,7,9]. O achado de trombose crônica ou recanalizada em ultrassonografia com doppler de membros inferiores em pacientes assintomáticos não é diagnóstico de SPT [6,7,9].

Na ausência de histórico de TVP em paciente com sinais e sintomas característicos de SPT, pode-se considerar ultrassonografia com avaliação de compressibilidade venosa para identificar trombose venosa não diagnosticada previamente e assim confirmar SPT como causa dos sintomas [8].

A escala de Villalta é a mais utilizada para avaliação diagnóstica de SPT e o questionamento dos sinais e sintomas descritos no quadro 2 pode ser realizado em pacientes após episódio de TVP aguda. Cada sinal ou sintoma é classificado de acordo com sua intensidade e recebe pontuação de 0 a 3 pontos (quadro 2). O diagnóstico de SPT é definido com 5 ou mais pontos ou presença de úlcera venosa [9,10].

Quadro 2. Escala de Villalta.

Clínica Ausência Leve Moderada Grave
Dor 0 1 2 3
Câimbras 0 1 2 3
Sensação peso 0 1 2 3
Parestesia 0 1 2 3
Prurido 0 1 2 3
Edema pré tibial 0 1 2 3
Endurecimento da pele 0 1 2 3
Hiperpigmentação 0 1 2 3
Eritema 0 1 2 3
Ectasia venosa 0 1 2 3
Dor à digitopressão do edema 0 1 2 3
Úlcera venosa Ausente Presente
Leve: 5-9 pontos;
Moderada: 10-14 pontos;
Grave: ≥ 15 pontos e/ou presença de úlcera venosa.
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Villalta (1994) [10].

A primeira linha de tratamento da SPT envolve terapia compressiva, especialmente meias elásticas (Veja como prescrever aqui) que devem ser orientadas para todos os pacientes que não tenham evidência de doença arterial oclusiva periférica. Programas de exercícios físicos com treino de força em membros inferiores e atividade aeróbica por pelo menos 6 meses são recomendados [11].

Pacientes com sintomas persistentes refratários ao tratamento conservador por 6 meses ou com presença de úlcera venosa devem ser encaminhados à Cirurgia Vascular para avaliação de tratamento cirúrgico ou endovascular [12].

Referências

  1. Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, Merli GJ, Adhikari S, Hertzberg BS, et al. Ultrasound for lower extremity Deep Venous Thrombosis: multidisciplinary recommendations from the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation. 2018 Apr 3;137(14):1505-15. Doi 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030687.
  2. Dynamed. Record nº T133588, Deep Vein Thrombosis (DVT) [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 9 Maio 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T133588
  3. Hull RD, Lip GYH. Venous thromboembolism: anticoagulation after initial management [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 5 Apr 2022, citado em 9 Maio 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/venous-thromboembolism-anticoagulation-after-initial-management
  4. Lip GYH, Hull R. Overview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis (DVT) [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 7 Apr 2022, citado em 9 Maio 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis-dvt
  5. Nardino EP, Santos GEM, organizadores. Consenso sobre Duplex Scan (Ultrassom Doppler Colorido) para Avaliação da Doença Venosa Crônica dos Membros Inferiores: Consenso e Recomendações da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – Regional São Paulo e do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019 [citado em 9 Maio 2022]. Disponível em: https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2020/05/Consenso-para-a-Sociedade-Bras.-de-Angiologia-e-Cirurgia-Vascular_2020.pdf.
  6. Dynamed. Record nº T917046, Post-Thrombotic Syndrome (PTS) [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 9 Maio 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T917046.
  7. Kahn SR, Mathes BM. Post-thrombotic (postphlebitic) syndrome [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 9 Mar 2022, citado em 9 Maio 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/post-thrombotic-postphlebitic-syndrome#:~:text=Post%2Dthrombotic%20syndrome%20refers%20to,postphlebitic%22%20syndrome%20%5B3%5D.
  8. Rabinovich A, Kahn SR. The postthrombotic syndrome: current evidence and future challenges. J Thromb Haemost. 2017 Feb;15(2):230-41. Doi 10.1111/jth.13569.
  9. Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, Prandoni P, Kearon C, Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost. 2009 May;7(5):879-83. Doi 10.1111/j.1538-7836.2009.03294.x.
  10. Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, Lensing A, Prins M, Prandoni P. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the post-thrombotic syndrome (abstract). Haemostasis. 1994;24:158a.
  11. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014 Oct 28;130(18):1636-61. [Errata: Circulation. 2015 Feb 24;131(8):e359, Doi 10.1161/CIR.0000000000000185]. Doi 10.1161/CIR.0000000000000130.
  12. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS), Secretaria Estadual da Saúde (Rio Grande do Sul). Protocolos de encaminhamento para cirurgia vascular. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 2020. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/Protocolo_Cirurgia_Vascular_TSRS_002.pdf

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Há indicação de anticoagular pacientes com trombose venosa crônica? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 11 Maio 2022 [citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/ha-indicacao-de-anticoagular-pacientes-com-trombose-venosa-cronica/.

Teleconsultoria por:

Giovana Fagundes Piccoli

Médica Internista

ver Lattes

Sofia Dalpian Kuhn

Médica Internista

ver Lattes

Revisão por:

Alexandre Wahl Hennigen

Médico Clínico Geral

ver Lattes

Elise Botteselle de Oliveira

Médica de Família e Comunidade

ver Lattes

+ Lidas

acessar todas

Como é feito e como deve ser interpretado o resultado do teste de absorção da lactose?

Qual o tratamento para escabiose (sarna)?

Como deve ser feita a reposição de vitamina B12?