O que é amenorreia secundária e como realizar investigação na APS?

Amenorreia secundária é a ausência de menstruação por pelo menos 3 ciclos em mulheres com ciclos previamente regulares ou por pelo menos 6 meses em pacientes com ciclos irregulares [1,2,3,4]. Períodos de tempo inferiores são denominados atraso menstrual [1]. A investigação de amenorreia secundária se inicia com anamnese, exame físico e exame ginecológico [2,3,4,5]. O quadro abaixo resume os principais aspectos clínicos a serem observados nas pessoas com amenorreia secundária.

Quadro 1. Avaliação clínica de pacientes com queixa de amenorreia secundária. 

Anamnese Exame físico/ginecológico
– Prática de exercícios físicos intensos.
– Alterações recentes de peso corporal.
– Atividade sexual.
– Uso de medicações (anticoncepcionais orais ou injetáveis, antipsicóticos, antidepressivos, anti-hipertensivos, opióides).
– Doenças prévias.
– Antecedentes de manipulação uterina.
– História de quimioterapia, irradiação pélvica ou do sistema nervoso central.
– Fatores estressores.
– Sintomas vasomotores (fogachos, despertares noturnos por sudorese).
– Distúrbios visuais e cefaleia de início recente.
– Peso, altura, IMC.
– Sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, alopécia), acantose nigricans (hiperinsulinemia)
– Sinais de deficiência estrogênica: atrofia urogenital.
– Tireoide: tamanho aumentado, consistência.
– Exame das mamas: presença de galactorreia.
– Toque bimanual: volume anexial aumentado.
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Dynamed (2018) e Welt e Barbieri (2020) [2,5].

A amenorreia é uma queixa frequente na APS e pode ser um sintoma de diversas condições, desde causas fisiológicas como gravidez, lactação, uso de medicações hormonais ou menopausa, até causas patológicas [1,2,4]. Para mais informações sobre a amenorreia associada ao uso de medroxiprogesterona injetável, acesse aqui

A prevalência de amenorreia secundária não fisiológica é de cerca de 3% a 4% na população geral [1]. A causa mais comum de amenorreia secundária é a gestação e depois de excluída, outras etiologias não-fisiológicas incluem: causas ovarianas (40%), disfunção hipotalâmica (35%), doença pituitária (19%), causas uterinas (5%) e outras (1%) [1]. Entre as causas de amenorreia hipotalâmica, destacam-se: distúrbio alimentar, baixo peso ou perda de peso excessiva, doenças crônicas (insuficiência renal, diabetes tipo 1, doença inflamatória intestinal) [1,4]. Entre os fatores de risco associados à anovulação, estão a obesidade, a síndrome dos ovários policísticos e a hiperplasia adrenal congênita [4]. 

Após descartada gravidez,  a avaliação laboratorial inicial de pessoas com amenorreia secundária não fisiológica deve incluir [2,4,5]: 

  • dosagem sérica de hormônio folículo-estimulante (FSH); 
  • prolactina;
  • hormônio estimulante da tireoide (TSH). 

Se sinais de hiperandrogenismo (acne e hirsutismo), solicitar também [2,4,5]:

  • sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA);
  • 17-hidroxiprogesterona;
  • testosterona total e livre. 

Caso haja sangramento menstrual recente, sugere-se coleta de exames entre o 2º e 4º dia do ciclo, mas se a amenorreia for prolongada, os exames podem ser realizados em qualquer momento [5].

O fluxograma 1 resume a avaliação de pacientes com amenorreia secundária.

Fluxograma 1. Avaliação diagnóstica da amenorreia secundária.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022).

Clique aqui pra fazer download do fluxograma

Exames de imagem têm papel limitado, especialmente na avaliação inicial da amenorreia secundária. Contudo, a ecografia pélvica pode ser considerada se o exame ginecológico não for suficiente para estabelecer qualquer defeito anatômico da via de saída, especialmente em mulheres com história anterior de instrumentação uterina [2,4,5]. Presença de sintomas pré-menstruais ou dismenorreia cíclica também podem sugerir fator obstrutivo [2,3,4].

Em pessoas com FSH normal ou diminuído, suspeita-se de hipogonadismo hipogonadotrófico: anovulação crônica ou amenorreia hipotalâmica. Nessas situações, orienta-se a realização do teste do progestágeno. Esse teste consiste na administração de acetato de medroxiprogesterona  10 mg, uma vez ao dia, durante 4 a 10 dias (ou diidrogesterona 10mg, por 7 dias) [2,3,4,5]. O teste é considerado positivo caso ocorra sangramento dentro de 2 a 7 dias do término do curso de progesterona e significa que existem níveis adequados de estrogênios endógenos para estimular a proliferação endometrial e o trato genital é competente. O manejo desses casos deve ser realizado na APS e deve ser direcionado quanto à possibilidade de correção da patologia subjacente, ao desejo de gestar e à prevenção de complicações do processo da anovulação crônica, como hiperplasia endometrial e câncer de endométrio[2,4,5,6]. 

Em pacientes com FSH aumentado (> 25 mUI/mL), deve ser considerada a possibilidade de insuficiência ovariana  [4,7]. Caso seja confirmada a elevação de FSH (> 25 mUI/mL) após 2 dosagens com intervalo mínimo de 4 semanas, na ausência de tratamento hormonal há pelo menos 60 dias, mulheres com idade de até 40 anos têm indicação de encaminhamento especializado para a Ginecologia por insuficiência ovariana prematura [2,3,4,5,6,7]. Aquelas com mais de 40 anos e sem outra anormalidade na investigação adicional, além do FSH aumentado, devem manter o acompanhamento na APS por possibilidade da alteração menstrual ser decorrente do período perimenopausa [3,8].

Em pacientes com prolactina aumentada, orienta-se repetir o exame. Indivíduos com amenorreia secundária à hiperprolactinemia, após exclusão de causas secundárias ou na persistência após suspensão de medicação interferente, devem ser encaminhadas para a Endocrinologia [9]. Veja mais em “Quais são as causas e como avaliar a hiperprolactinemia?”.

Se for identificada alteração no TSH, sugere-se a confirmação do diagnóstico e tratamento de acordo com a suspeita clínica-laboratorial [2,3,4,5]. A regularização do ciclo menstrual costuma ocorrer após controle metabólico da condição diagnosticada [10]. Mais informações sobre essas patologias em: TeleCondutas Hipotireoidismo e TeleCondutas Hipertireodismo.

Já quando as dosagens hormonais estiverem normais e o teste do progestágeno for negativo, a causa da amenorreia pode ser estrutural [2,3,4,5].  Esse diagnóstico deve ser particularmente lembrado após histórico de aborto, curetagem, infecção ou cirurgia uterina [2,3,4,5]. Nesses casos, há  indicação de avaliação com a Ginecologia [6]. Exames de imagem como histerossonografia, histerossalpingografia ou histeroscopia podem mostrar sinéquias e obliteração da cavidade uterina [2,3,5].

Outras indicações de encaminhamento à Ginecologia por amenorreia secundária não fisiológica incluem pacientes com história prévia de exposição à radioterapia e/ou quimioterapia e aquelas que foram submetidas a ooforoplastia ou ooforectomia no passado [6].

Referências

  1. Welt CK, Barbieri RL. Epidemiology and causes of secondary amenorrhea [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, 29 Oct 2021 [citado em 25 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-causes-of-secondary-amenorrhea.
  2. DynaMed. Record nº T116009, Amenorrhea [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 25 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116009.
  3. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C, editores. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.
  4. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Amenorreia. ed. rev. atual. São Paulo: FEBRASGO; 2021 [citado em 25 Mar 2022]. [Protocolos Febrasgo, Ginecologia, n. 25]. Disponível em:  https://www.febrasgo.org.br/images/pec/anticoncepcao/n25—G—Amenorreia.pdf.
  5. Welt CK, Barbieri RL. Evaluation and management of secondary amenorrhea [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, 28 June 2020 [citado em 25 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-secondary-amenorrhea.
  6. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS), Secretaria da Saúde (Rio Grande do Sul). Protocolos de Regulação Ambulatorial: ginecologia: versão digital 2017. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 25 Fev 2017 [citado em 25 Mar 2022]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/protocolo_ses_ginecologia_20170911_v016.pdf.
  7. Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Nácul AP, Yela DA, Silva ACJSR. Insuficiência ovariana prematura: foco no tratamento hormonal. FEBRASGO Position Statement, 2020 Ago(2):1-7. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/images/pec/CNE_pdfs/FPS—N2—Agosto-2020—portugues-novo.pdf.
  8. Casper RF. Clinical manifestations and diagnosis of menopause [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, 30 Sep 2021 [citado em 25 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-menopause.
  9. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS); Secretaria da Saúde (Rio Grande do Sul). Protocolos de Regulação Ambulatorial: endocrinologia adulto: versão digital 2021. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 10 Dez 2021. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/protocolos_encaminhamento_endocrinologia_revisado_TSRS_SES04jan.pdf.
  10. Taylor HS, Pal L, Seli E. Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility. 9a ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). O que é amenorreia secundária e como realizar investigação na APS? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 25 Mar 2022 [citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/o-que-e-amenorreia-secundaria-e-como-realizar-investigacao-na-aps/.

Teleconsultoria por:

Luíza Emília Bezerra Medeiros

Médica de Família e Comunidade

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Talita Colombo

Ginecologista e Obstetra

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Revisão por:

Ellen Machado Arlindo

Ginecologista

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Letícia Royer Voigt

Ginecologista e Obstetra

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Elise Botteselle de Oliveira

Médica de Família e Comunidade

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