O que é tireotoxicose gestacional transitória e como diferenciar de outras causas de hipertireoidismo na gestação?

29/10/2019

A tireotoxicose gestacional transitória, também conhecida como hipertireoidismo gestacional, é a etiologia mais comum de hipertireoidismo na gestação. Trata-se de uma condição limitada ao primeiro trimestre da gravidez e secundária ao aumento fisiológico de globulina ligadora de tiroxina (TBG) e de T4 total na gestação. Costuma estar associada a hiperêmese gravídica, gestações múltiplas e doença trofoblástica gestacional (situações com HCG muito elevado).

A segunda etiologia mais comum de hipertireoidismo na gestação é a doença de Graves, de causa autoimune e com características clínicas como oftalmopatia, bócio e alterações ungueais geralmente presentes.

Para fazer o diagnóstico diferencial entre as duas condições, recomenda-se realizar anamnese e exame físico, complementados por exames laboratoriais como TSH, T4 ou T3 total e TRAb.

Embora ambas condições possam apresentar sintomas como palpitação, intolerância ao calor, ansiedade e tremor, na tireotoxicose gestacional transitória esses sintomas são geralmente leves e autolimitados. Além disso, história prévia de doença tireoideana, manifestações clínicas mais específicas como bócio, oftalmopatia e alterações ungueais estão ausentes no hipertireodismo gestacional. As alterações laboratoriais encontradas na tireotoxicose gestacional transitória são TSH suprimido no primeiro trimestre, associado a T4 ou T3 normais ou pouco elevados, com marcadores autoimunes negativos (TRAb).

Já o diagnóstico de doença de Graves é mais provável em pacientes com TSH suprimido para o trimestre da gestação e T4 ou T3 total 1,5 vezes maior que o valor superior de referência para não-gestantes, além de TRAb positivo em 95% dos casos. Manifestações clínicas de doença de Graves costumam estar presentes. As diferenças principais podem ser vistas no quadro 1.

Quadro 1. Diagnóstico diferencial entre tireotoxicose gestacional transitória e doença de Graves na gestação.

Tireotoxicose gestacional transitória	Hipertireoidismo (doença de Graves)
TSH suprimido no primeiro trimestre (<0,1 mU/L);	TSH suprimido no primeiro trimestre (<0,1 mU/L);
Elevação de T4 total ou T3 total até 1,5 vezes o valor superior de referência em não gestantes;	Elevação de T4 total ou T3 total acima de 1,5 vezes o valor superior de referência em não gestantes;
Ausência de marcadores autoimunes (TRAb);	Marcadores autoimunes (TRAb) positivos em 95% dos casos;
Características clínicas de Graves geralmente ausentes.	Características clínicas de Graves presentes: oftalmopatia, bócio (com ou sem sopro), alterações ungueais.
Costuma estar associado a hiperêmese gravídica, gestações múltiplas e doença trofoblástica gestacional;

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2019).

Devem ser encaminhadas ao Pré-Natal de Alto Risco:

gestantes com diagnóstico de hipertireoidismo franco ou subclínico;
indisponibilidade de realizar TRAb na APS para diagnóstico diferencial.

No casos de tireotoxicose gestacional transitória, não há necessidade de encaminhamento ao pré-natal de alto risco.

Referências:

Ross DS. Uptodate. Hyperthyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and causes. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2018 [citado em 2019 Out]. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/hyperthyroidism-during-pregnancy-clinical-manifestations-diagnosis-and-causes>.
Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, organizadores. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.
Alexander EK, Pearce EN, Brent G et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid, 2017 Mar; 27(3): 315–389.
Dynamed. Record No. T914142. Thyroid disease in pregnancy [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 [atualizado em 2018 Nov 30, citado em 2019 Out]. Disponível em: <https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T914142>.
TelessaúdeRS-UFRGS. Telecondutas Hipertireoidismo. Porto Alegre: TelessaúdeRS; 2017. Disponível em: <https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_hipertireoidismo.pdf>.
TelessaúdeRS-UFRGS. Protocolos de encaminhamento para Obstetrícia (Pré-Natal de Alto Risco). Porto Alegre: TelessaúdeRS; 2016 [atualizado em 2019 Ago. 15]. Disponível em: <https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/protocolo_encaminhamento_obstetricia_TSRS20190821.pdf>