O que é um incidentaloma de adrenal e como investigá-lo?

O incidentaloma de adrenal é definido como uma lesão adrenal descoberta ao acaso em exame de imagem feito com outro propósito [1,2]. Geralmente, a investigação adicional de lesões adrenais incidentais faz-se necessária apenas naquelas ≥ 1cm, exceto se paciente tiver sinais ou sintomas sugestivos de excesso de produção hormonal adrenal, e tem como princípio determinar sua funcionalidade (produção hormonal) e risco de malignidade [3]. A prevalência estimada de incidentalomas de adrenal é de 4 a 5% na população geral e aumenta com a idade [2]. A imensa maioria das lesões são não-funcionantes (80-90% dos casos). 

Todo paciente com incidentaloma de adrenal deve ser submetido a uma anamnese e exame físico completo em busca de sinais ou sintomas que ajudem a determinar sua funcionalidade ou malignidade [3]. Lembrar de realizar os rastreios e investigações recomendados para idade (p.ex. medida de glicemia, perfil lipídico). Atentar para diabetes, hipertensão, obesidade centrípeta, fraqueza, câimbras, estrias, virilização, hiperpigmentação, palpitações, perda de peso, cefaleia, sudorese, linfadenopatias, tabagismo. Algumas lesões adrenais podem ter origem infecciosa como tuberculose e paracoccidioidomicose [4]. 

A avaliação da funcionalidade consiste em: 

  • Avaliar hipercortisolismo (prevalência estimada de 5% das lesões) [ 5]:

O hipercortisolismo é a alteração hormonal mais frequentemente encontrada. Sua avaliação é recomendada para todos os pacientes e é feita através do teste de cortisol pós-1mg de dexametasona [1]. Ele consiste em administrar, via oral, 1 mg de dexametasona (2 comprimidos de 0,5 mg) às 23h e coletar cortisol sérico às 7-8h da manhã do dia seguinte. O hipercortisolismo está excluído quando o resultado do cortisol for <1,8 ng/ml [4]. 

  • Avaliar hiperaldosteronismo (prevalência estimada de 0,6-1% das lesões) [3,6]

Recomendado para todos os casos de incidentaloma de adrenal E hipertensão arterial / hipocalemia inexplicada. Deve-se solicitar uma dosagem de aldosterona sérica e renina sérica após o paciente ter caminhado por no mínimo 2 horas e logo em seguida  estar sentado por 5 a 15 minutos (essa recomendação tem por objetivo aumentar a sensibilidade da renina suprimida). No entanto, a não deambulação do paciente por 2 horas não contra-indica a coleta. O paciente não precisa estar em decúbito para realizar a coleta de renina. Idealmente, o paciente deve estar com níveis de potássio sérico normais e sem restrição ao sódio na dieta. 

A espironolactona deve ser suspensa pelo menos 4 semanas antes da coleta[6]. Idealmente, as demais medicações anti-hipertensivas que podem ter alguma influência na dosagem de renina e aldosterona devem ser suspensas por pelo menos 2 semanas; isso se aplica especialmente aos diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina e aos bloqueadores do receptor da angiotensina [6]. Sua descontinuação não é obrigatória, mas deve ser considerada. As medicações alternativas para uso, cujo efeito na renina e na aldosterona são mínimos são [6]:

  • hidralazina; 
  • verapamil; 
  • bloqueadores alfa-adrenérgicos (doxazosina, prazosina).

O rastreamento inicial de hiperaldosteronismo primário é considerado positivo quando temos [6]:

1Alguns autores recomendam o ponto de corte de aldosterona ≥ 10 ng/dL para maior sensibilidade do teste (redução de falsos negativos) [4].2Atividade de renina plasmática (ng/mL/h) = concentração de renina / 12 [6].3Alguns autores recomendam o ponto de corte de 20 [4,6].

Aldosterona sérica ≥ 15ng/dL1
E
Relação aldosterona sérica/ atividade de renina plasmática (ng/mL/h)2 ≥ 303

Em casos de teste de rastreamento positivo, o paciente deve ser submetido a testes confirmatórios específicos com equipe de endocrinologia. O teste confirmatório não é necessário caso o paciente já possua aldosterona sérica (ng/dL) ≥ 20 e hipocalemia espontânea [6].

  • Avaliar feocromocitoma (prevalência estimada de 3-5% da lesões) [1]:

Recomenda-se dosar metanefrinas urinárias de 24h ou metanefrinas plasmáticas nos pacientes que:

  • apresentam lesões adrenais com densidade > 10 Unidades Houndsfield (UH) na fase sem contraste [1,7]. 
  • serão submetidos à biópsia ou cirurgia da lesão, a fim de excluir a possibilidade de ser um feocromocitoma [4]. 

A sensibilidade do diagnóstico é aumentada quando a coleta é realizada próximo a uma crise adrenérgica (cefaléia, palpitações, crise hipertensiva). 

Alguns medicamentos podem interferir nas dosagens de metanefrinas e devem ser suspensos 2 semanas antes da coleta, se a situação clínica permitir [1,4]: 

  • antidepressivos tricíclicos;
  • levodopa;
  • agonistas adrenérgicos – descongestionantes; 
  • anfetaminas;
  • buspirona e maioria dos medicamentos antipsicóticos;
  • reserpina.

A retirada recente de clonidina e o uso de álcool também podem interferir nas dosagens. 

Avaliação do risco de malignidade (prevalência estimada de 2,6% das lesões):

  • Tamanho da lesão:
    • Lesões 4cm costumam ser cirúrgicas e recomenda-se encaminhar o paciente para avaliação. 
  • Característica da lesão (coeficiente de atenuação na tomografia) e impregnação pelo contraste:
    • Lesões <10 UH ou washout >50% em 10 minutos na tomografia com contraste sugerem benignidade  [1,3,4,5].

Figura 1. Fluxograma da avaliação de incidentaloma de adrenal

Clique aqui para fazer o download do fluxograma

Acompanhamento

Os pacientes com lesões benignas menores do que 4 cm e sem produção hormonal na avaliação inicial podem ser acompanhados clinicamente com novo exame de imagem em 1 ano* e avaliação laboratorial com cortisol pós-1mg de dexametasona anualmente por 4 anos. Acompanhamento com frequência diferente pode ser utilizada, uma vez que não há consenso na literatura [1,2,4].

*Lesões maiores do que 2cm ou com características duvidosas, podem requerer um seguimento mais longo e mais frequente com exame de imagem. 

O paciente deve ser encaminhado para serviço de referência (endocrinologia) se: 

  • não for possível investigar a lesão adequadamente na APS;
  • lesão adrenal ≥4 cm;
  • crescimento ≥ 1 cm durante o seguimento;
  • surgimento de sinais clínicos** e/ou laboratoriais de produção hormonal excessiva (hipercortisolismo, hiperaldosteronismo, feocromocitoma).

**Atentar para diabetes de início recente, hipertensão resistente, sinais de Síndrome de Cushing (obesidade centrípeta, fraqueza, câimbras, estrias), virilização, palpitações, perda de peso, cefaleia, sudorese.

Referências:

  1. Young WF, Kebebew E. Evaluation and management of the adrenal incidentaloma [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 25 Nov 2019, citado 15 Jun 2020]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-the-adrenal-incidentaloma.
  2. DynaMed. Record No. T902034, Adrenal Incidentaloma [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995; [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 15 Jun 2020]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T902034.
  3. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, Dralle H, Newell-Price J, Sahdev A, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Vol. 175, Eur J Endocrinol. 2016 Ago;175(2):G1–34. Doi 10.1530/eje-16-0467.
  4. Silveiro SP, Satler F, organizadores. Rotinas em Endocrinologia. Porto Alegre: Artmed; 2015.
  5. Zeiger MA, Siegelman SS, Hamrahian AH. Medical and Surgical Evaluation and treatment of adrenal incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):2004-15. Doi 10.1210/jc.2011-0085.
  6. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Hassan Murad M, Reincke M, Shibata H, et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 May;101(5):1889-916. Doi 10.1210/jc.2015-4061.
  7. Canu L, Van Hemert JAW, Kerstens MN, Hartman RP, Khanna A, Kraljevic I, et al. CT characteristics of pheochromocytoma: relevance for the evaluation of adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Feb 1;104(2):312-318. Doi 10.1210/jc.2018-01532.

Como citar este documento:
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS-UFRGS. O que é um incidentaloma de adrenal e como investigá-lo? Porto Alegre: TelessaúdeRS; Jun 2020. Disponível em: xxxxxxxxxx.

Teleconsultoria por:

Juliana Keller Brenner

Endocrinologista

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Revisão por:

Dimitris Rados

Endocrinologista

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Elise Botteselle de Oliveira

Médica de Família e Comunidade

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Rudi Roman

Médico de Família de Comunidade

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