Quais as indicações do uso de digoxina?

Existem duas indicações possíveis para o seu uso atualmente:

  • Insuficiência Cardíaca (IC) com Fração de Ejeção (FE) reduzida (menos de 40%) que persiste sintomático após otimização do tratamento clínico com as máximas doses toleradas (Tabela 1).
  • Arritmias supraventriculares (mais comumente a fibrilação atrial) com alta resposta ventricular.

Nas duas situações, a digoxina não é tratamento de primeira linha. Especialmente nos casos de IC com FE reduzida, há possibilidade de outras medicações como segunda linha além da digoxina.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida que persiste sintomático após otimização do tratamento clínico:

A primeira etapa do tratamento da IC com FE reduzida é a otimização do tratamento, com drogas com evidência na redução de mortalidade, conforme a tabela 1. A digoxina pode ser associada caso o paciente persista sintomático (classe funcional NYHA II a IV) a despeito do tratamento clínico otimizado. Neste contexto clínico há outras opções terapêuticas que podem ser avaliadas, como a associação de Hidralazina e Isossorbida, a Ivabradina, início de Sacubitril-Valsartan, e dispositivos cardíacos como o ressincronizador. A escolha do tratamento de segunda linha depende de vários outros fatores e geralmente deve ser definida por especialista.
A dose inicial recomendada de digoxina é de 0,125-0,25 mg, uma vez ao dia. Pacientes com DRC em estágio avançado podem necessitar de doses menores para alcançar nível terapêutico. Deve-se realizar exame de função renal, potássio, sódio e cálcio sérico antes do início da medicação. Após o início, sugere-se realizar controle do nível sérico de digoxina em 7 a 10 dias, com o nível terapêutico alvo de 0,5 a 0,8 ng/dL. Os principais sinais e sintomas da toxicidade por digitálicos são: alterações visuais, alterações neurológicas, sintomas gastrointestinais e arritmias cardíacas.

Tabela 1. Tratamento clínico otimizado da IC com FE reduzida, com os medicamentos mais disponíveis de cada classe farmacológica com impacto na redução de mortalidade.

Classe farmacológica Medicamento Dose-alvo sugerida Associar diuréticos conforme necessidade
Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina II (IECA)

OU

Bloqueador do Receptor da Angiotensina II (ARA-II OU BRA)

OU

Inibidores na neprilisina/receptor da angiotensina II*

Captopril 50mg, 3 vezes ao dia
Enalapril 10-20mg, 2 vezes ao dia
Losartana 100-150mg ao dia
Sacubitril-Valsartan 97/103mg, 2 vezes ao dia
Betabloqueadores Carvedilol 25-50mg, 2 vezes ao dia
Metoprolol Succinato 200mg, 1 vez ao dia
Bisoprolol 10mg, 1 vez ao dia
Antagonista da aldosterona* Espironolactona 25-50mg, 1 vez ao dia

*Medicamentos com critérios específicos de uso. Devem ser consideradas antes das drogas de segunda linha, se preenchidos critérios específicos para uso.
Fonte: Adaptado de Ponikowski et al (2016).

Arritmias supraventriculares com alta resposta ventricular:

Toda taquiarritmia supraventricular deve ser avaliada para a presença de sinais de instabilidade hemodinâmica
(hipotensão, dor torácica, dispnéia, sinais de IC ou outros sinais de baixo débito): caso presentes, deve-se encaminhar o paciente para a emergência.

O controle da frequência cardíaca nas taquiarritmias supraventriculares persistentes ou permanentes, com estabilidade hemodinâmica, tem o objetivo de diminuir sintomas e prevenir instabilidade hemodinâmica e evolução para taquicardiomiopatia. A frequência cardíaca alvo sugerida é de 85 a 110 batimentos por minuto. A classe farmacológica inicial de escolha são os betabloqueadores. Caso haja falha em atingir a frequência cardíaca alvo ou haja persistência de sintomas com a máxima dose tolerada de um betabloqueador, pode-se considerar Verapamil ou Diltiazem como segunda escolha. A digoxina fica reservada para pacientes com contraindicação aos betabloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio não diidropiridínicos ou falha após associação de betabloqueadores e bloqueadores do canal de cálcio, conforme fluxograma 1. Em pacientes com fibrilação atrial e IC com FE reduzida concomitantemente, os bloqueadores do canal de cálcio estão contraindicados, sendo preferível o uso da digoxina em associação com betabloqueadores, caso não tenha havido controle da frequência cardíaca ou dos sintomas com dose máxima tolerada do betabloqueador.

Tabela 2. Medicações para controle da frequência cardíaca.

Classe farmacológica Medicamento Dose inicial Dose máxima 
Betabloqueadores Atenolol 25mg, 1 vez ao dia 200mg, 1 vez ao dia
Metoprolol succinato 25mg, 1 vez ao dia 200mg, 1 vez ao dia
Carvedilol 3,125mg, 2 vezes ao dia 25mg, 2 vezes ao dia
Bloqueadores do canal de cálcio não diidropiridínicos Verapamil 40mg, 3 vezes ao dia 120mg, 3 vezes ao dia
Diltiazem 30mg, 4 vezes ao dia 120mg, 4 vezes ao dia
Diltiazem liberação prolongada 120mg, 1 vez ao dia 480mg, 1 vez ao dia
Digitálico Digoxina 0,125mg, 1 vez ao dia* 0,25mg 1 vez ao dia*

*Atentar para sintomas de intoxicação digitálica e nível sérico.
Fonte: Adaptado de Ganz (2020).

Fluxograma 1:

Como alternativa ao controle da frequência cardíaca, pode ser considerado também o controle do ritmo (cardioversão) em pacientes com dificuldade no controle dos sintomas com o controle da frequência cardíaca.

Referências:

  1. Departamento de Insuficiência Cardíaca. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539. Doi 10.5935/abc.20180190.
  2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200. Doi 10.1093/eurheartj/ehw128.
  3. Yancy, CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013 Oct 15;128(16):1810-52. Doi 10.1161/CIR.0b013e31829e8807.
  4. Giardina E-G, Sylvia L. Treatment with digoxin: initial dosing, monitoring, and dose modification [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 3 Abr 2019, acesso em 4 maio 2020]. Disponível em:
    https://www.uptodate.com/contents/treatment-with-digoxin-initial-dosing-monitoring-and-dose-modification
    .
  5. Ganz LI. Control of ventricular rate in atrial fibrillation: pharmacologic therapy [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 2 Jan 2020, acesso em 13 Maio 2020]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/control-of-ventricular-rate-in-atrial-fibrillation-pharmacologic-therapy. 
  6. Kirckhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, asadei B, et al. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962. Doi 10.1093/eurheartj/ehw210.
  7. DynaMed. Record No. T115529, Rate control in atrial fibrillation. [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995; [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 13 Maio 2020]. Disponível em:
    https://www.dynamed.com/management/rate-control-in-atrial-fibrillation.
  8. DynaMed. Record No. T907752, Digoxin measurement [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995; [atualizado em 6 Nov 2018, citado em 13 Maio 2020]. Disponível em: https://www.dynamed.com/lab-monograph/digoxin-measurement.
  9. DynaMed. Record No. T114099, Heart failure with reduced ejection fraction. [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995; [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 13 Maio 2020]. Disponível em:
    https://www.dynamed.com/condition/heart-failure-with-reduced-ejection-fraction.

Como citar: Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Quais as indicações do uso de digoxina? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; Maio 2020 [acesso em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: xxxx.

Teleconsultoria por:

Willian Roberto Menegazzo

Cardiologista

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Revisão por:

Elise Botteselle de Oliveira

Médica de Família e Comunidade

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Sofia Dalpian Kuhn

Internista

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