Quais são as indicações de punção lombar na investigação de sífilis?

12/09/2019

  • Presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos (quadro 1);
  • Evidência de sífilis terciária ativa;
  • Falha ao tratamento clínico sem reexposição sexual*.

*Para pessoas vivendo com HIV (PVHIV), a punção lombar está indicada após falha ao tratamento (em todos os casos de retratamento), independentemente da história de exposição sexual.

Leia mais sobre critérios de retratamento aqui.

Indivíduos tratados para neurossífilis devem ser submetidos à punção liquórica de controle após seis meses do término do tratamento. Na persistência de alterações do LCR, recomenda-se o retratamento e punções de controle em intervalos de seis meses, até a normalização da celularidade e VDRL não reagente. Em PVHIV, essa resposta pode ser mais lenta, sendo necessária uma avaliação caso a caso. A normalização de testes não treponêmicos em amostras de sangue (queda da titulação em pelo menos duas diluições ou sororreversão para não reagente) pode ser um parâmetro a ser considerado como resposta ao tratamento da neurossífilis, principalmente em um cenário de indisponibilidade de realização da punção lombar.

Quadro 1: Manifestações clínicas da neurossífilis

  • Envolvimento ocular (uveíte, paralisia de nervos cranianos)*;
  • Envolvimento auditivo;
  • Paresia geral;
  • Deficiência cognitiva;
  • Mudanças de comportamento;
  • Demência;
  • Depressão;
  • Mania;
  • Psicose com alucinações visuais ou auditivas;
  • Dificuldades de memória;
  • Confusão mental;
  • Meningite sifilítica;
  • Lesão meningovascular: acometimento isquêmico principalmente cápsula interna, artéria cerebral média, carótida, artéria basilar, artéria cerebral posterior, vasos cerebelares;
  • Tabes dorsalis;
  • Goma sifilítica;
  • Epilepsia.

Fonte:  Brasil; 2019.

*O acometimento ocular pode se dar em qualquer estrutura do olho. A uveíte posterior e a panuveíte são as ocorrências mais comuns e podem evoluir com diminuição da acuidade visual. A sífilis ocular é frequentemente associada a meningite sifilítica (assintomática e sintomática).

Referências:

  1. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas: atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde; 2019. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2015/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-atencao-integral-pessoas-com-infeccoes>.
  2. Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.
  3. Workowski KA, GAIL AB. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Centers for Disease Control. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2015; 64(3). Disponível em: <http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6403a1.htm>.
  4. Marr CM. Neurosyphilis. UpTOdate
  5. Syphilis in the HIV-infected patient. Waltham (MA): UpTodate, Inc.; 2018 [atualizado em 2019 Ago]. Disponível mediante login e senha em: <https://www.uptodate.com/contents/neurosyphilis>.
  6. Dynamed. Record No. 115619, Primary syphilis [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 2018 Nov 30]. Disponível em: <http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115619>.
  7. Dynamed. Record No. 115040, Latent syphilis [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 2018 Nov 30]. Disponível em: <http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115040>.
  8. Hicks CB, Clement M. Syphilis: Treatment and monitoring. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2018 [citado em 2019 Ago]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/syphilis-treatment-and-monitoring>.
  9. Dynamed. Record No. 917451, Approach to Syphilis Testing [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 30 nov. 2018]. Disponível em: <http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=91745>.
  10.  European Aids Clinical Society. Guidelines. Version 9.1. EACS; 2018. Disponível em: <http://www.eacsociety.org/files/2018_guidelines-9.1-english.pdf>.

Teleconsultoria por:

Elise Botteselle de Oliveira

Médica de Família e Comunidade

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Alexandre Wahl Hennigen

Clínico Geral

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Revisão por:

Ana Flor Hexel Cornely

Médica Infectologista

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