Quais são as recomendações para tratamento de hipotireoidismo subclínico na gestação?

04/10/2019

O hipotireoidismo subclínico na gestação é caracterizado por TSH acima do valor de referência para o trimestre da gestação e hormônios periféricos (T4 ou T4 livre) normais. Essa população apresenta um risco maior de pré-eclâmpsia, parto prematuro, descolamento prematuro de placenta e abortamento em relação à população eutireoidea. No entanto, o tratamento com levotiroxina nem sempre leva a redução dessas complicações. Dessa forma, a recomendação de tratar essas gestantes com hipotireoidismo subclínico é feita nas seguintes situações:

  • TSH > 10 mU/L, independente do resultado do Anti-TPO;
  • TSH acima do valor de referência para idade gestacional e Anti-TPO positivo.

Os valores de referência de TSH na gestação (na ausência de valores normais estabelecidos pelo laboratório) são:

  • 1º trimestre: 0,1 a 4,0 mU/L;
  • 2º e 3º trimestres: 0,5 a 4,5 mU/L.

Para pacientes com TSH dentro do valor de referência para idade gestacional e com anti-TPO positivo, o tratamento é controverso. Considerando os achados do estudo de Dhillon-Smith, não houve benefício nos desfechos maternos (abortamentos e parto pré-termo) que haviam sido identificados em estudos prévios pequenos.

As evidências de tratamento para pacientes com TSH acima do valor de referência para o trimestre, porém abaixo de 10 mU/L e com anti-TPO negativo, são fracas. Embora exista a preocupação com o desenvolvimento neurológico do feto nesse cenário, os resultados do estudo de Casey mostraram que não houve diferença de QI das crianças aos 5 anos de idade cujas mães foram tratadas. No entanto, a maioria das pacientes incluídas nesse estudo iniciou tratamento por volta de 16 semanas de idade gestacional. Visto que a neurogênese ocorre principalmente nas primeiras semanas de gestação, não é possível descartar o benefício do tratamento. Por essa razão, o tratamento pode ser considerado em pacientes com: TSH abaixo de 10 mU/L e acima do limite superior, identificadas antes de 12 semanas, idealmente antes de 8 semanas.

As pacientes com hipotiroxinemia isolada (TSH normal com hormônios periféricos reduzidos) não têm indicação de tratamento.

A dose de levotiroxina usada no hipotireoidismo subclínico na gestação costuma depender do valor de TSH aferido:

  • Nas gestantes que estão recebendo tratamento com levotiroxina: o TSH deve ser mantido na metade inferior do valor de referência para cada trimestre. Em caso de indisponibilidade desses valores de referência, deve ser considerado como valor o TSH abaixo de < 2,5 mU/L.
  • Para pacientes com hipotireoidismo subclínico e TSH acima de 4,0 mU/L: recomenda-se iniciar com levotiroxina em dose intermediária de 1,0 µg/kg/dia.
  • Pacientes com TSH entre 2,6 e 4,0 mU/L em que se optou pelo tratamento: a dose inicial de levotirorxina costuma ser 50 µg/dia.

O seguimento do tratamento é feito com dosagem de TSH mensal até a metade da gestação. Após, o monitoramento pode ser mais espaçado, realizado pelo menos uma vez por trimestre.

O rastreamento universal de hipotireoidismo em gestantes assintomáticas não é recomendado.

Referências:

  1. Dickens Laura T., Cifu Adam S., Cohen Ronald N. Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum Period. JAMA, 2019;321(19):1928-1929.
  2. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid, New York, 2017 Mar;27(3):315-389.
  3. Ross DS. Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2019 [citado em 2019 mai. 2019]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/subclinical-hypothyroidism-in-nonpregnant-adults>.
  4. Ross DS. Hypothyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2017. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/hypothyroidism-during-pregnancy-clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment>.
  5. Ross DS. Overview of thyroid disease in pregnancy [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2019 [citado em 2019 mai. 2019]. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroid-disease-in-pregnancy>.
  6. Dhillon-Smith RK, Middleton LJ, Sunner KK, Cheed V, Baker K, Farrell-Carver S, et al. Levothyroxine in Women with Thyroid Peroxidase Antibodies before Conception. The New England Jounal of Medicine 2019;380:1316-1325.
  7. Casey BM, Thom EA, Peaceman AM, Varner MW, Sorokyn Y, Hirtz DG. Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. The New England Journal of Medicine 2017;376(9):815-825.
  8. Dynamed. Record No. T914142. Thyroid disease in pregnancy [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 [atualizado em 2018 Nov 30, citado em 2019 Set 29]. Disponível em: <http://bit.ly/DynaMedPlus-POA>.
  9. TelessaúdeRS-UFRGS. Protocolos de encaminhamento para Obstetrícia (Pré-Natal de Alto Risco). Porto Alegre: TelessaúdeRS; 2016 [atualizado em 2019 Ago. 15]. Disponível em: <https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/protocolo_encaminhamento_obstetricia_TSRS20190821.pdf>.

 

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