Quais são os diagnósticos diferenciais da Covid-19?

Pacientes com sintomas respiratórios ou de síndrome gripal devem ser avaliados para diagnósticos diferenciais de coronavírus, como influenza e resfriado comum, ou complicações concomitantes, como pneumonia bacteriana. O tratamento empírico para outras doenças pode ser indicado conforme o diagnóstico clínico e a epidemiologia local, enquanto se aguarda que o caso seja confirmado ou descartado para coronavírus. A terapia empírica deve ser reavaliada conforme resultados dos testes microbiológicos, complementares e quadro clínico do paciente.

 

Quadro 1 – Principais diagnósticos diferenciais de coronavírus e seu manejo:

Doença Definição de caso / Manifestações clínicas Manejo
Influenza
Alta circulação no Brasil nos últimos anos. Entre eles estão os vírus Influenza A (como H5N3 e o H1N1) e Influenza B.
Síndrome gripal: febre* de início súbito acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.

Crianças < 2 anos: febre* de início súbito e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): síndrome gripal (conforme definição anterior) e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:

  • Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente.
  • Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com a idade.
  • Piora nas condições clínicas de doença de base.
  • Hipotensão.
  • Indivíduo de qualquer idade com quadro de insuficiência respiratória aguda, durante período sazonal.

Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Avaliação: Se fatores de risco ou agravamento do estado clínico: Raio-x de tórax e outros exames laboratoriais, como hemograma, avaliação da função renal, hepática, CPK e proteína C reativa, conforme avaliação clínica.

Tratamento: Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, está indicado o uso de fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) para todos os casos de síndrome gripal que tenham condições e fatores de risco para complicações, independentemente da situação vacinal, mesmo em atendimento ambulatorial, e para todos os casos de SRAG ou que apresentem sinais de agravamento do quadro clínico. O antiviral Oseltamivir deve ser iniciado preferencialmente em até 48 horas a partir da data de início dos sintomas, podendo ser iniciado depois, especialmente em casos graves e de internação hospitalar. Ver posologia no quadro 2.

CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES

  • Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal).
  • Adultos ≥ 60 anos.
  • Crianças < 5 anos (maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos).
  • População indígena aldeada ou com dificuldade de acesso.
  • Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye).
  • Indivíduos que apresentem:

– pneumopatias (incluindo asma);
– pacientes com tuberculose de todas as formas;
– cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
– nefropatias;
– hepatopatias;
– doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
– distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);
– transtornos neurológicos (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico, doenças neuromusculares);
– imunossupressão associada a medicamentos (corticoide ≥ 20 mg/dia por mais de duas semanas, quimioterápicos, inibidores de TNF-alfa), neoplasias, HIV ou outros;
– obesidade (especialmente se IMC ≥ 40 em adultos).

Notificação:

  • caso individual de síndrome respiratória aguda grave (SRAG); ou
  • surto de síndrome gripal.
Outros vírus respiratórios (rinovírus, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus) Causam quadro de resfriado comum não específico, geralmente limitados às vias aéreas superiores e com sintomas sistêmicos menos intensos que a influenza. Cursam com febre baixa, rinorreia, espirros, congestão nasal, tosse seca ou dor de garganta, dor e desconforto em menor intensidade. A melhora ocorre geralmente em 5 a 7 dias e raramente esse tipo de doença gera complicações.
Pneumonia bacteriana adquirida na comunidade (PAC) Infecção aguda do parênquima pulmonar, que acomete indivíduos fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48 horas após a admissão hospitalar. O diagnóstico é sugerido em um paciente com sintomas clínicos compatíveis (febre, dispneia, tosse, produção de escarro, dor ventilatório dependente), achados como taquipneia (FR>24 mpm), taquicardia e sinais de consolidação ao exame físico do tórax, além da demonstração de consolidação ou infiltrado pulmonar em radiografia de tórax.

Não existem sintomas ou sinais patognomônicos de pneumonia, e o quadro clínico completo com todas essas manifestações está presente em apenas uma pequena parte dos doentes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Solicitar Raio-x de tórax em AP + Perfil. Para pacientes com PAC de baixo risco tratados ambulatorialmente, quando há segurança no diagnóstico, a realização da radiografia de tórax não é necessária para dar início ao tratamento.
A radiografia de tórax está recomendada também quando há dúvida quanto ao diagnóstico ou necessidade de diagnóstico diferencial, assim como quando, durante o seguimento do tratamento, a resposta clínica for insatisfatória. A realização da radiografia de tórax está recomendada para todos os pacientes admitidos ao hospital.

Ver critério de gravidade e necessidade de internação (CURB-65 ou CRB-65), no quadro 3.

Iniciar antibiótico empiricamente, ainda no ambulatório, sem aguardar resultado de exames complementares. O tratamento de casos leves a moderados deve ser mantido por 5 a 7 dias. Casos mais graves podem necessitar prolongar o tratamento por 10 dias.

  • Sem uso de ATB nos últimos 3 meses e sem doenças associadas: betalactâmico ou macrolídeo:
    – Azitromicina 500 mg, por via oral, dose única diária; ou
    – Claritromicina 500 mg, por via oral, de 12 em 12 horas; ou
    – Amoxicilina 500 mg, por via oral, de 8 em 8 horas; ou
    – Amoxicilina+ácido clavulânico 500+125 mg por via oral, de 8 em 8 horas (ou 875+125 mg, de 12 em 12 horas).
  • Uso prévio de ATB nos últimos 3 meses ou comorbidades (DPOC, DM, IC, nefropatia crônica, neoplasia, etilistas): betalactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona
    – Azitromicina 500 mg por via oral, dose única diária + Amoxicilina 500 mg, por via oral, de 8 em 8 horas; ou
    – Amoxicilina + ácido clavulânico 500+125 mg por via oral, de 8 em 8 horas (ou 875+125 mg de 12/12 h) + Azitromicina 500 mg por via oral, dose única diária; ou
    – Levofloxacino 500-750 mg por via oral a cada 24 horas.
  • Suspeita de aspiração:
    – Amoxicilina + ácido clavulânico 500+125 mg, por via oral, de 8 em 8 horas (ou 875+125 mg, de 12 em 12 horas);
    – Clindamicina 600 mg por via oral, de 6 em 6 horas. Se tratamento está sendo realizado em nível ambulatorial, reavaliar o paciente em 48 a 72 horas.
Tuberculose Tosse com expectoração pelo período de 3 semanas ou mais. Pode estar associada a perda de peso, febre, sudorese noturna.

 

 

Avaliação com radiografia de tórax e exame de escarro (BAAR) ou teste rápido molecular para TB (TRM-TB), se disponível.

Mais sobre tratamento e acompanhamento da TB consulte o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, do Ministério da Saúde (2019a).

Coqueluche Fase inicial de sintomas catarrais, seguidos de tosse seca, rouquidão, tosse paroxística (acessos de 5 a 10 episódios sucessivos ininterruptos), guincho inspiratório e vômito pós-tosse.

 

 

 

 

 

Radiografia de tórax e leucograma (geralmente presença de leucocitose e linfocitose) podem auxiliar no diagnóstico diferencial, em especial em crianças.

Notificação de todos os casos, a coleta de material para diagnóstico específico será feita pela vigilância em saúde.

Tratamento: Azitromicina 500mg, uma dose no 1º dia, e 250mg, em uma dose ao dia, do 2º ao 5º dia; ou Claritromicina 500mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.

Controle de comunicante e quimioprofilaxia. Mais sobre tratamento e acompanhamento da Coqueluche, consulte Guia de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (2019b).

Exacerbações agudas de DPOC O diagnóstico é clínico e se caracteriza por alteração aguda de pelo menos um entre os sintomas respiratórios de base: piora da dispneia, alteração no padrão da tosse (frequência ou intensidade), alteração da cor e/ou volume do escarro, extrapolando a variação diária do paciente.

 

 

 

 

 

 

 

 

As medicações utilizadas no tratamento ambulatorial da exacerbação dependem da gravidade e dos tipos de sintomas presentes.

Exacerbações leves (como modificação exclusiva na dispneia ou tosse): podem ser manejados inicialmente com broncodilatador adrenérgico de curta ação (como salbutamol, associado ou não ao anticolinérgico de curta ação – como ipratrópio).

Exacerbações moderadas a graves (presença de 2 ou mais sintomas cardinais): associa-se curso de curta duração de corticosteroides sistêmicos (prednisona 40 mg, via oral, por 5 a 7 dias) ao uso de broncodilatador de curta ação (salbutamol).

O uso de antibiótico nem sempre é necessário, devendo ser utilizado quando há infecção respiratória presumida (dispneia associada a alteração de volume ou cor do escarro; ou presença de escarro de aspecto purulento). A cobertura antibiótica deve ser para pneumococo e Haemophilus influenzae (ver antibioticoterapia em PAC) . Nos pacientes mais graves, com exacerbações frequentes, a cobertura para Pseudomonas spp deve ser considerada (Levofloxacino 500-750 mg, 1comprimido ao dia ou Ciprofloxacino 500-750 mg, de 12 em 12 horas).

*Temperatura ≥37,8°C, mesmo que referida. 

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2020).

 

Quadro 2 – Tratamento para Influenza com oseltamivir para casos com condições e fatores de risco para complicações.

Faixa etária Posologia
Adulto  75 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
Criança maior que 1 ano de idade ≤ 15kg 30 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
16 kg a 23 kg 45 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
24 kg a 40 kg 60 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
> 40 kg 75 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
Criança menor que 1 ano de idade 0 a 8 meses 3 mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
9 a 11 meses 3,5 mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

* Apresentação Oseltamivir: cápsulas de 30, 45 ou 75 mg.

Fonte: Ministério da Saúde (2019a)

 

Quadro 3 – Escore de avaliação CURB-5 e CRB-65.

CURB-65
– confusão mental (desorientação aguda em pessoa, tempo, espaço);
– ureia > 50 mg/dL,
– frequência respiratória ≥ 30 mpm,
– pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica ≤ 60 mmHg;
– idade ≥ 65 anos.Escore 0-1: provável candidato a tratamento ambulatorial
Escore 2: considerar internação hospitalar
Escore ≥3: hospitalização indicada (pode indicar UTI se escore >=4)*A situação social e o sistema de apoio domiciliar devem ser levados em conta ao tomar-se a decisão do local de tratamento
CURB-65 (mesmo escore sem dosagem de ureia)
– confusão mental (desorientação aguda em pessoa, tempo, espaço);
– frequência respiratória ≥ 30 mpm,
– pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica ≤ 60 mmHg;
– idade ≥ 65 anos.Escore 0: provável candidato a tratamento ambulatorial
Escore 1-2: considerar internação hospitalar
Escore ≥3: hospitalização indicada (pode indicar UTI se escore >=4)*A situação social e o sistema de apoio domiciliar devem ser levados em conta ao tomar-se a decisão do local de tratamento

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2020), adaptado de Corrêa et al. (2018).

 

 

Referências 

  1. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza 2017. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2018. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_tratamento_influenza_2017.pdf.
  2. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C, editores. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 2013. p. 136.
  3. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2a ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019a. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil_2_ed.pdf.
  4. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de vigilância em saúde: volume único. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019b. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/junho/25/guia-vigilancia-saude-volume-unico-3ed.pdf.
  5. File TM. Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 25 Nov 2019, citado em 18 Mar 2020]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting.
  6. Ramirez JÁ. Overview of community-acquired pneumonia in adults [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 13 Mar 2020, citado em 18 Mar 2020]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults.
  7. Gusso G, Lopes JMC, Dias LC, organizers. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2018.
  8. DynaMed. Record No. T115170, Community-acquired Pneumonia in Adults. [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995; [atualizado em 30 nov. 2018, citado em 18 Mar 2020]. Disponível: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115170.
  9. Corrêa RA, Costa AN, Lundgren F, Michelim L, Figueiredo MR, Holanda M, et al. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-25. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562018000000130.
  10. World Health Organization. Department of Communications. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Geneva; 2020 Mar 13 [citado em 18 Mar 2020]. Disponível em: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.
  11. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Coronavírus COVID-19: protocolo de manejo clínico do Novo Coronavírus (COVID-19) na Atenção Primária à Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; Mar 2020. 35 f.

 

Teleconsultoria por:

Ana Cláudia Magnus Martins

Médica de Família e Comunidade

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Revisão por:

Rudi Roman

Médico de Família e Comunidade

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Ana Flor Hexel Cornely

Infectologista

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