Quais são os sintomas do sarampo e seus diagnósticos diferenciais?

10/07/2019

O sarampo classicamente se apresenta com os seguintes sintomas:

  • febre alta (acima de 38,5 °C);
  • tosse;
  • coriza;
  • conjuntivite;
  • manchas brancas na mucosa bucal (manchas de Koplik);
  • rash maculopapular com evolução céfalo-caudal.

Após o período de incubação, de cerca de 7 a 21 dias, surgem só sintomas prodrômicos: febre alta (38,5 a 40 °C), tosse seca (inicialmente), coriza e conjuntivite não purulentas. Durante esse período, 24 a 48 horas antes do início do exantema, podem surgir as manchas de Koplik (pápulas branco-acinzentadas de 1 a 3 mm sobre base eritematosa), localizadas na mucosa oral. Essas lesões desaparecem em  12 a 72 horas. Embora possam não estar presentes em todos os casos, é  importante sempre buscar as manchas de Koplik nos casos suspeitos, pois sua presença aumenta significativamente a acurácia diagnóstica.

Entre o segundo e o quarto dia dos pródromos, surge o exantema maculopapular (morbiliforme), que se inicia na região cefálica (fronte, linha dos cabelos e atrás das orelhas) com posterior evolução para o pescoço, tronco superior, tronco inferior e extremidades (disseminação cefalocaudal e centrífuga). No início do quadro, o rash desaparece à digitopressão, tornando-se fixo com o passar dos dias e podendo tornar-se petequial ou hemorrágico nos casos mais graves. Pode ou não haver acometimento palmo-plantar. Em pacientes imunocomprometidos, o rash pode não ocorrer.

A febre, a prostração e os sintomas catarrais costumam atingir seu ápice no 2º e 3 º dias do rash, com melhora sucessiva após esse período. O rash dura aproximadamente 5 dias, com desaparecimento progressivo das lesões na mesma ordem de aparecimento. Pode haver descamação furfurácea na fase resolutiva. O tempo total de doença (pródromos e exantema) é de aproximadamente 7 dias. Febre por mais de 3 dias, após o aparecimento do exantema, é um sinal de alerta e pode indicar o aparecimento de complicações, como infecções respiratórias, otites, doenças diarreicas e neurológicas.

Figura 1. Manchas de Koplik e exantema maculopapular (morbiliforme) no sarampo.

Os principais diagnósticos diferenciais do sarampo são outras doenças exantemáticas febris agudas, como rubéola, exantema súbito, eritema infeccioso,  escarlatina e dengue. Outras condições não infecciosas também podem levar a quadro clínico semelhante.

Tabela 1. Manifestações clínicas dos principais diagnósticos diferenciais do sarampo. 

Rubéola Rash maculopapular céfalo-caudal similar ao do sarampo; entretanto, a febre é mais baixa e a evolução do rash mais rápida (cerca de 3 dias), com desaparecimento progressivo na medida em que se dissemina. O rash não escurece e nem coalesce. Pode haver adenopatia retroauricular, cervical e occipital. Em adultos e adolescentes, podem ocorrer artrite e artralgias, conjuntivite, coriza e tosse.
Exantema súbito (HHV-6 e 7) História de febre alta (até 40 °C) por 3 a 5 dias, com posterior surgimento de exantema maculopapular inicialmente no tronco, com disseminação para membros e face. O rash dura 2 a 3 dias e a febre geralmente melhora após o início do exantema. Acomete crianças menores de 2 anos em 90% dos casos.
Eritema infeccioso (Parvovírus B19) Início do quadro com rash malar (“face esbofeteada”), seguido pelo surgimento de rash eritematoso no tronco que evolui para membros, com padrão rendilhado característico. Pode haver febre, tosse, coriza conjuntivite e artralgias/artrite associados.
Escarlatina
(Streptococcus pyogenes)
Associado a faringoamidalite purulenta. O rash também é eritematoso e desaparece à digitopressão; entretanto, o aspecto é áspero, semelhante a uma lixa, com início normalmente em região axilar/inguinal com posterior disseminação. Pode haver presença da língua saburrosa ou em framboesa, sinal de Pastia (linha vermelha nas dobras de flexão), sinal de Filatov (palidez perioral) e descamação laminar dos pés e mãos ao final da doença.
Dengue Febre alta (> 38 °C), cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária. Em 50% dos casos ocorre exantema macular ou maculopapular, que acomete de forma aditiva tronco e membros, inclusive região palmo-plantar. Pode ou não haver prurido associado. Não costuma causar conjuntivite.
Zika Febre baixa (< 38,5 °C ou ausente), exantema maculopapular, frequentemente pruriginoso, podendo estar presente na face, tronco e extremidades (incluindo região palmo-plantar). Pode haver hiperemia conjuntival/conjuntivite não purulenta, artralgia/poliartralgia, cefaleia e mialgia.
Chikungunya Febre de início súbito (podendo ser > 38,5 °C), cefaleia, fadiga e poliartralgia intensa (>90% dos casos). Em 50% dos casos ocorre exantema maculopapular, acometendo principalmente tronco e extremidades (inclusive região palmo-plantar). Prurido ocorre em 25% dos casos, podendo ser difuso ou localizado apenas nas palmas e plantas. Outras manifestações cutâneas: dermatite esfoliativa, lesões vesículobolhosas, hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões eritema nodoso like e úlceras orais. Pode cursar com conjuntivite leve.
Meningococcemia Exantema maculopapular ou petequial/hemorrágico, principalmente nos membros superiores e face, associado a quadro sistêmico grave: febre, náuseas, vômitos, dor de cabeça, alteração do sensório e instabilidade hemodinâmica.
Farmacodermia O rash maculopapular pode lembrar o do sarampo; entretanto, pode ser feito o diagnóstico com base na história recente de exposição a algum medicamento e melhora após sua suspensão. Na maioria dos casos não existe tosse ou outros sintomas prodrômicos associados.
Doença de Kawasaki Febre (>38,5 °C), irritabilidade, conjuntivite, eritema dos lábios e da mucosa oral, rash maculopapular, eritema palmo-plantar e adenopatia cervical. Ausência das manchas de Koplik.
Infecção aguda HIV Febre alta (38 °C-40 °C), linfadenopatia, dor de garganta, mialgia/artralgia, dor de cabeça e rash maculopapular pouco sintomático no tórax superior, colo e face (pode acometer região palmo-plantar). Ulcerações mucocutâneas são bastante específicas (oral, ânus, pênis e esôfago), embora não ocorram em todos pacientes.

Fonte: TelessaudeRS-UFRGS(2019)
 

REFERÊNCIAS

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