Quando está indicado o tratamento de Doença de Chagas?

A indicação de tratamento da Doença de Chagas depende principalmente da fase da doença e da faixa etária do paciente. 

O tratamento dos casos de forma aguda deve ser imediato, independente da faixa etária do paciente. Em crianças e adolescentes na fase crônica indeterminada, o tratamento é indicado visto que a taxa de negativação sorológica é relativamente alta e os antiparasitários geralmente são bem tolerados [1,2,3,4,5,6].  

Para adultos na fase crônica indeterminada, digestiva ou cardíaca (casos iniciais), o benefício do tratamento antiparasitário é incerto além de apresentar alta incidência de eventos adversos (em torno de 50%), com impacto funcional e na qualidade de vida, portanto, a decisão quanto ao tratamento da Doença de Chagas deve ser compartilhada entre médico e paciente, com esclarecimento sobre potenciais riscos. Em adultos menores de 50 anos, as vantagens do tratamento parecem superar as desvantagens, e a evidência de prevenção de doença cardíaca é maior; assim, o tratamento deve ser considerado. Em pessoas com Doença de Chagas acima de 50 anos, o benefício tem maior grau de incerteza, e portanto, não deve ser realizado de rotina, contudo, o tratamento deve ser considerado especialmente em pessoas infectadas durante a vida adulta, que possuem maior expectativa de vida e ausência de comorbidades [1,2,3,4,5,6,7]. 

O tratamento das formas crônicas digestivas não impacta na evolução natural das manifestações digestivas (megaesôfago e/ou megacólon), já que a infecção acarreta a destruição das células nervosas. Portanto, o tratamento de Doença de Chagas deve ser realizado de forma independente da manifestação digestiva, sendo avaliada a idade e comorbidades. Não há evidências que justifiquem o tratamento antiparasitário de pacientes com cardiopatia chagásica avançada [1,2,3,4,5,6].

O quadro abaixo resume as indicações de tratamento:

Quadro 1 – Indicações para tratamento de Doença de Chagas.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2020), adaptado de PCDT Doença de Chagas (2018) [6].
Fase da doença Faixa etária Recomendação
Fase aguda¹ ou reativação Todas as faixas etárias Indicar tratamento
Fase Crônica assintomática ou digestiva Crianças e adolescentes Indicar tratamento
Adultos < 50 anos² Considerar tratamento
Adultos ≥ 50 anos Avaliar individualmente³
Fase Crônica cardíaca ou cardiodigestiva, casos iniciais⁴ Todas as faixas etárias² Avaliar individualmente³
Fase Crônica cardíaca ou cardiodigestiva, casos avançados Todas as faixas etárias Não tratar
  1. Casos de infecção congênita são considerados na fase aguda.
  2. Mulheres em idade fértil com desejo de gestar têm benefício adicional do tratamento em reduzir a transmissão congênita.  Deve-se evitar a gestação durante o tratamento.
  3. O benefício do tratamento é incerto e a incidência de efeitos adversos em torno de 50%. Não tratar de rotina, avaliar individualmente.
  4. Entende-se por cardiopatia chagásica em fases iniciais: casos com alterações no eletrocardiograma (ECG), com fração de ejeção (FE) > 40%, ausência de insuficiência cardíaca (IC) e ausência de arritmias graves.

Os principais benefícios esperados do tratamento são a redução da parasitemia e da reativação da doença, melhora dos sintomas clínicos, aumento da expectativa de vida, redução de complicações clínicas (tanto na fase aguda quanto na crônica) e aumento da qualidade de vida. Para mulheres em idade fértil com desejo de gestar há um benefício adicional do tratamento na redução de transmissão congênita da infecção [2,4,6]. 

Nenhum tratamento de Doença de Chagas disponível atualmente é aprovado para uso em gestantes, portanto, é importante orientar as mulheres em idade fértil o uso de anticoncepção segura durante o período de tratamento [2,6].

No Brasil, o tratamento deve ser realizado preferencialmente com Benznidazol pela maior disponibilidade e experiência com o uso do fármaco [3,6]. O uso de Nifurtimox está recomendado apenas em casos de intolerância ao Benznidazol nos casos agudos e nos casos crônicos em crianças e adolescentes. Não está recomendado o uso de Nifurtimox em adultos na fase crônica assintomática, digestiva ou cardíaca [6].

A dose do benznidazol para crianças é de 10 a 15mg/kg/dia, fracionado em duas a três doses, por 60 dias. A dose para adultos é de 5 mg/kg/dia, dividida em uma a três vezes ao dia, por 60 dias. A dose máxima diária recomendada é de 300mg/dia. Pacientes com dose calculada por peso superior a 300mg/dia podem receber 300mg/dia, pelo número de dias equivalente ao peso do indivíduo ou até a data que atingir a dose total calculada, com o máximo de 80 dias. O benznidazol é disponível em comprimidos de 100 mg e de 12,5 mg pediátrico [3,6].

Com o uso de benznidazol, a frequência de eventos adversos é de cerca de 53%. Os efeitos adversos mais comumente observados são dermatites e rash cutâneo (30 a 44%), em geral é um efeito adverso precoce no tratamento e  na maioria dos casos de leve intensidade podendo ser manejada com antialérgicos ou corticóides tópicos ou sistêmicos em dose baixa. A progressão para casos graves com dermatite esfoliativa, associada a critérios de gravidade (febre e adenomegalias) é rara. Nas situações com gravidade há indicação de suspensão imediata do tratamento, enquanto os casos leves e moderados podem ser manejados com antialérgicos e corticosteróides [4,5,6]. 

A polineuropatia periférica é um efeito adverso comum, ocorrendo em cerca de 10,3% dos casos. Este efeito é dose dependente, portanto ocorre mais comumente no final do tratamento e manifesta-se com dor e parestesias de extremidades, casos de polineuropatia devem suspender o tratamento. Outros efeitos adversos também frequentes são artralgias (8,1%) e intolerância gastrointestinal (13,3%). A ageusia (perda total ou parcial do paladar) é uma complicação rara e também é dose dependente, portanto mais comum no final do tratamento e indica a interrupção do tratamento. Também podem ocorrer complicações mais graves, como depressão da medula óssea com neutropenia, sendo oportuna a realização de hemograma três semanas após o início do tratamento, no caso de confirmação de depressão de medula óssea também está indicada a suspensão do tratamento [6].

O tratamento dos casos leves, sem complicações, e das formas indeterminadas da Doença de Chagas pode ser feito no âmbito da APS. Têm indicação de referenciamento para especialista os casos com suspeitas de falha do tratamento e que apresentam complicações, como cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolerância ou reações adversas graves ao tratamento [3].

Não existem critérios clínicos que possibilitem definir com exatidão a cura de pacientes com Doença de Chagas. O critério sorológico de cura é a negativação da sorologia. Em casos agudos, a negativação da sorologia é mais frequente e recomenda-se realizar exames sorológicos convencionais (IgG) anualmente, por 5 anos, devendo-se encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem não reagentes [3]. Não se recomenda a realização sorologia para monitoramento de cura como rotina em pessoas na fase crônica da Doença de Chagas, pois esses pacientes podem permanecer com exames positivos após o tratamento por cerca de 10 a 20 anos [3,5,6], não indicando falha do tratamento. Alguns estudos sugerem o uso de PCR para o controle da parasitemia pós-tratamento, contudo, tal prática está restrita a atividades de pesquisa na maioria dos cenários [3]. Como não há um critério claro de cura para a maioria dos casos, mesmo após o tratamento, esses pacientes devem seguir o acompanhamento clínico anual para avaliação e detecção precoce de sinais e sintomas de acometimento visceral da doença, para tanto deve ser feita avaliação clínica e ECG anual e ecocardio a cada 2 a 3 anos a depender dos sintomas [3,5,6].

Os casos suspeitos de Doença de Chagas aguda ou crônica são de notificação compulsória às autoridades locais, segundo a Portaria nº 264 de 2020, do Ministério da Saúde [6,8]

Referências:

  1. Dynamed. Record No. T113930, Chagas disease [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 19 Ago 2020]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/chagas-disease#GUID-38FB357F-0E46-45D8-98AF-3CDC661528E0
  2. Pan American Health Organization, World Health Organization: regional office for the Americas. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chagas Disease. Washington, DC; 2019 [citado em 19 Ago 2020]. Disponível: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275120439_eng.pdf
  3. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde: volume único. 3a ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019 [citado em 19 Ago 2020]. Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/junho/25/guia-vigilancia-saude-volume-unico-3ed.pdf.  
  4. Bern C, Marin-Neto A. Chagas disease: chronic trypanosoma cruzi infection [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 30 Jan 2019, citado em 19 Ago 2020]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/chagas-disease-chronic-trypanosoma-cruzi-infection
  5. Pérez-Molina JA, Molina I. Chagas disease. Lancet. 2018 Jan 6;391(10115):82–94. Doi 10.1016/S0140-6736(17)31612-4.
  6. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Brasil). Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas Doença de Chagas. Brasília, DF; Out 2018 [citado em 19 Ago 2020]. Relatório de Recomendação, n. 397. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Chagas.pdf
  7. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A, Sosa-Estani S, Rassi A Jr, Rosas F, et al. Randomized trial of benznidazole for Chronic Chagas’ cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015 Oct;373(14):1295-306. Doi 10.1056/NEJMoa1507574.
  8. Ministério da Saúde (Brasil). Portaria nº 264, de 17 de fevereiro de 2020. Altera a Portaria de Consolidação nº 4/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para incluir a doença de Chagas crônica, na Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, ed. 35, p. 97, 19 Fev 2020 [citado em 19 Ago 2020]. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-264-de-17-de-fevereiro-de-2020-244043656.

Como citar este documento:
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS-UFRGS. Quando está indicado o tratamento de Doença de Chagas? Porto Alegre: TelessaúdeRS; Ago 2020 [citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/quando-esta-indicado-o-tratamento-de-doenca-de-chagas/.

Teleconsultoria por:

Ana Flor Hexel Cornely

Infectologista

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Priscila Raupp da Rosa

Cardiologista

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Revisão por:

Elise Botteselle de Oliveira

Médica de Família e Comunidade

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