Quando suspeitar de dengue e como realizar a investigação diagnóstica?

Suspeita-se de dengue em todo indivíduo que resida em área onde se registram casos de dengue ou que tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão ou presença de Aedes aegypti. Deve apresentar febre, usualmente entre dois e sete dias, e duas ou mais das seguintes manifestações [1]: 

  • cefaleia e/ou dor retro-orbitária;
  • mialgia e/ou artralgia;
  • náuseas e/ou vômitos;
  • exantema;
  • prova do laço positiva e/ou petéquias
  • leucopenia

Em crianças também é considerado caso suspeito aquele proveniente de área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre dois a sete dias, e sem sinais e sintomas indicativos de outra doença [1]. 

Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado no SINAN e comunicado à vigilância epidemiológica municipal [2]. A investigação diagnóstica pode ser encontrada no quadro 1.  

A investigação laboratorial diagnóstica pode ser realizada por meio de testes diretos como isolamento viral (DENV) ou RT-PCR ou por métodos indiretos como pesquisa de anticorpos IgM (ELISA), antígeno NS1, inibição da hemoaglutinação ou teste de neutralização por redução de placas [3]. O fluxo para coleta de exames específicos deve ser verificado com a vigilância epidemiológica local, respeitando o momento adequado para cada tipo de teste [4].

Quadro 1. Investigação diagnóstica de dengue.

Tipo Momento da coleta*
Métodos diretos Isolamento viral (DENV) Até o 5º dia de sintomas.
RT-PCR Até o 5º dia de sintomas.
Métodos indiretos
(sorológicos)
Antígeno NS1 Até o 5º dia de sintomas.
Pesquisa de anticorpo IgM (ELISA).
Inibição da hemaglutinação.
Teste de neutralização por redução de placas (PRNT)
A partir do 6º dia de sintomas.
*Deve-se coletar 5 mL de sangue total em crianças e 10 mL em adultos, sem anticoagulante, utilizando tubo plástico estéril, com tampa rosca e anel de vedação. Rotular o tubo com nome/número do paciente, data da coleta e tipo de amostra. Para o transporte, a amostra deve ser acondicionada em caixa de transporte de amostra biológica (Categoria B UN/3373), as amostras de isolamento viral e RT-PCR devem ser conservadas a -70ºC, já as amostras para NS1 e métodos indiretos devem ser conservadas  entre 2ºC e 8ºC até no máximo 48h; -20ºC até 7 dias; após este período, manter a -70ºC [1].
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Ministério da Saúde (2021), Secretaria Estadual de Saúde (2016) e Ministério da Saúde (2016) [1,5,6].

Quando disponíveis, os testes rápidos para dengue podem auxiliar na avaliação dos casos suspeitos. Devem ser realizados a partir do 6º dia de sintomas (preferencialmente a partir do 10º dia) e tem objetivo de investigar a condição imunológica (contato recente ou passado com o vírus da dengue), sendo apropriados para triagem, mas não são testes diagnósticos, devendo ser confirmado com um teste laboratorial [7,8].

É considerado caso confirmado laboratorial aquele que atende a definição de caso suspeito de dengue que foi confirmado por um ou mais testes laboratoriais e seus respectivos resultados: NS1 reagente, isolamento viral positivo, RT-PCR ou anticorpo IgM detectável e aumento ≥4 vezes nos títulos de anticorpos no PRNT ou teste IH, utilizando amostras pareadas (fase aguda e convalescente). Quando o resultado sorológico for inconclusivo, o PRNT pode ser utilizado em casos graves, óbitos, eventos adversos de vacina, entre outros, após avaliação dos laboratórios em conjunto com a vigilância epidemiológica [1].

Os testes sorológicos utilizados para o diagnóstico de dengue devem ter seus resultados interpretados com cautela, já que os níveis de anticorpos IgM contra dengue alcançam seu pico dentro de duas semanas após o início dos sintomas e alguns casos atingem níveis detectáveis apenas após o 10º dia. Após esse período, ocorre uma redução progressiva dos níveis de anticorpos IgM, mas ainda podem ser detectados por até 90 dias em infecções primárias.  Portanto, mesmo que a amostra tenha sido coletada no momento adequado ao indivíduo que atenda a definição de caso suspeito, um resultado negativo não exclui de imediato o diagnóstico de dengue, e nestes casos é indicada a coleta de uma segunda amostra do paciente. A segunda coleta deve ser realizada após 15 dias da primeira coleta, exceto para NS1, em que a amostra deverá ser coletada até o 5º dia após o início dos sintomas [1]. 

Em um cenário epidemiológico de circulação simultânea de Dengue, Zika e Chikungunya, presente em grande parte dos municípios do Brasil, e como as manifestações clínicas não possibilitam diferenciação entre as arboviroses, o mais apropriado é a utilização de métodos diagnósticos diretos. A testagem deve ser inicialmente para Dengue (observando-se os períodos de coleta adequados) e, se negativa, para Zika e Chikungunya, pois o diagnóstico sorológico pode apresentar reações cruzadas entre Dengue e Zika [1].

Os anticorpos IgG não são utilizados para o diagnóstico de infecção aguda e a probabilidade de detecção dos mesmos depende do caso ser uma primoinfecção ou reinfecção. A primoinfecção caracteriza-se por uma resposta lenta e baixa do título do IgG, que em geral é detectado em níveis baixos a partir do 7º dia dos sintomas. Já no caso de reinfecção, ocorre rápido aumento nos títulos de IgG, iniciando a partir do 4º dia do início dos sintomas [9].

Na impossibilidade de realizar confirmação laboratorial deve-se considerar o diagnóstico clínico-epidemiológico nos casos suspeitos em que há vínculo epidemiológico com caso comprovado em laboratório. Em um contexto de epidemia de dengue, os primeiros casos, casos graves, gestantes e óbitos devem ser confirmados laboratorialmente, mas os demais podem ter sua confirmação por critério clínico-epidemiológico [1].

A dengue é a arbovirose urbana mais comum das Américas e do Brasil [3] e se  divide em fase febril e fase crítica [1,6]. A fase febril pode apresentar-se com febre de início súbito, geralmente acima de 38ºC, anorexia e diarreia, além dos sinais e sintomas da suspeita diagnóstica. Grande parte dos casos podem apresentar exantema do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros, não poupando região palmares e plantares. A fase crítica ocorre após a defervescência da febre, que costuma ocorrer entre o 3º e o 7º dia de sintomas [1,6], e é nessa fase que o paciente costuma apresentar os sinais de alarme da doença como dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico), hipotensão postural e/ou lipotímia, letargia e/ou irritabilidade, hepatomegalia, sangramento de mucosa ou hemorragias e aumento progressivo do hematócrito [1,3,6]. A fase de recuperação ocorre entre 24 a 48 horas após a fase crítica, quando inicia-se a reabsorção dos fluidos que haviam extravasado para o compartimento extravascular com resolução progressiva dos sintomas [ref]. Para a abordagem inicial na suspeita de arboviroses, acesse aqui. 

Referências

  1. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde: 5a ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [citado em 5 Abr 2022]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/publicacoes-svs/vigilancia/guia-de-vigilancia-em-saude_5ed_21nov21_isbn5.pdf/view.
  2. Ministério da Saúde (Brasil). Gabinete do Ministro. Portaria Nº 264, de 17 de Fevereiro de 2020. Altera a Portaria de Consolidação nº 4/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para incluir a doença de Chagas crônica, na Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, ed. 35, p. 97, 19 Fev 2020 [citado em 5 Abr 2022]. Disponível em: http://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Legislacoes/Portaria_N_264_17_FEVEREIRO_2020.pdf
  3. Secretaria Estadual da Saúde (RS). Guia médico de enfrentamento ao Aedes aegypti para serviços de atenção primária à saúde no Rio Grande do Sul. Porto Alegre; 2016. Disponível em: http://intranet.telessauders.ufrgs.br/storage/Teleconsultoria/Infectologia/Protocolo_manual_aedes_medicos_20160128_ver009_link_lft.pdf.
  4. Secretaria Estadual da Saúde (RS). Centro Estadual de Vigilância em Saúde. Laboratório Central de Saúde Pública. Instruções de Laboratório para o Diagnóstico Laboratorial de  Dengue. Chikungunya, Zika e Febre Amarela. Porto Alegre: CEVS; 2017 [citado em 5 Abr 2022]. Disponível em: https://www.cevs.rs.gov.br/diagnostico-e-tratamento-59132965cefd9
  5. Secretaria Estadual da Saúde (RS). Guia médico de enfrentamento ao Aedes aegypti para serviços de atenção primária à saúde no Rio Grande do Sul. Porto Alegre; 2016. Disponível em: https://docplayer.com.br/17417607-Guia-medico-de-enfrentamento-ao-aedes-aegypti-para-servicos-de-atencao-primaria-a-saude-no-rio-grande-do-sul.html
  6. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das  Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança [recurso eletrônico]. 5. ed.  Brasília, DF : Ministério da Saúde; 2016. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_manejo_adulto_crianca_5ed.pdf
  7. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das  Doenças Transmissíveis. Folheto Teste Rápido para Dengue, Chikungunya e Zika. Brasília, DF : Ministério da Saúde; [atualizado em 16 Jul 2021, citado em 5 Abr 2022]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/publicacoes-svs/zika/folheto-teste-rapido-dengue-21ago17-cs.pdf/view
  8. Secretaria Estadual da Saúde (RS). Centro Estadual de Vigilância em Saúde. Nota Informativa: Orientações sobre o encerramento de casos de Dengue nas fichas de notificação do SINAN online, no estado do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 28 Mar 2022 [citado em 5 Abr 2022]. Disponível em: https://admin.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202203/29115919-nota-informativa-fechamento-lab-particular-e-clinico-epid-marco-2022.pdf
  9. Thomas SJ, Rothman AL, Srikiatkhachorn A, Kalayanarooj S. Dengue virus infection: Clinical manifestations and diagnosis [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 23 Fev 2021, citado em 5 Abr 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-diagnosis

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Quando suspeitar de dengue e como realizar a investigação diagnóstica?  Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; XX Abr 2022 [citado em “dia, mês abreviado e ano da citação”]. Disponível em: Quando suspeitar de dengue e como realizar a investigação diagnóstica?

Teleconsultoria por:

Laureen Engel

Médica da Família e Comunidade

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Ana Flor Hexel Cornely

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Revisão por:

Elise Botteselle de Oliveira

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Ana Cláudia Magnus Martins

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