Quais exames solicitar após tratamento de um paciente com sífilis adquirida?

16/11/2018 - atualizada em: 01/08/2019

O monitoramento deve ser realizado com teste não treponêmico (VDRL, RPR, TRUST, por exemplo) e, sempre que possível, com o mesmo método utilizado no diagnóstico. Se o diagnóstico for realizado com VDRL, deve-se manter o seguimento com VDRL. É importante documentar a titulação do teste não treponêmico no início do tratamento, pois ele servirá como base para o acompanhamento. Após o diagnóstico de sífilis ser estabelecido, os testes treponêmicos (FTA-ABs, teste rápido, TPPA, ELISA, por exemplo) não devem mais ser solicitados, pois permanecem reagentes para o resto da vida, mesmo após tratamento adequado.

Após o tratamento, os testes não treponêmicos devem ser solicitados:

  • Gestantes:mensalmente até o parto; e a cada 3 meses após o parto até completar 12 meses de acompanhamento.
  • População geral:a cada três meses, por 1 ano (3, 6, 9 e 12 meses).

Em pessoas que vivem com HIV a recomendação de tratamento e monitoramento é a mesma da população geral.

Atualmente, para definição de resposta imunológica adequada, utiliza-se como parâmetro um teste não treponêmico não reagente ou uma queda na titulação em duas diluições em até seis meses (para sífilis recente) e uma queda na titulação em duas diluições em até 12 meses (para sífilis tardia). Mesmo que ocorra resposta adequada ao tratamento, o seguimento clínico deve continuar, com o objetivo de monitorar possível reativação ou reinfecção. A pessoa tratada com sucesso pode ser liberada de novas coletas após um ano de seguimento após o tratamento.

Quanto mais precocemente for realizado o tratamento, maior a probabilidade de negativação dos testes não treponêmicos ou ainda, sua estabilização em títulos baixos. A persistência de resultados reagentes em testes não treponêmicos após o tratamento adequado e com queda prévia da titulação em pelo menos duas diluições, quando descartada nova exposição de risco durante o período analisado, é chamada de “cicatriz sorológica”, não caracterizando falha terapêutica, podendo persistir por meses ou anos.

Muitas vezes, é difícil diferenciar reinfecção, reativação e cicatriz sorológica, sendo fundamental a avaliação da presença de sinais ou sintomas clínicos novos, reexposição de risco, violência sexual, comorbidades, histórico do tratamento (duração, adesão e medicação utilizada, tratamento das parcerias sexuais) e exames laboratoriais prévios.

São critérios de retratamento e necessitam de conduta ativa do profissional de saúde:

  • Aumento da titulação em duas diluições (exemplo: de 1:16 para 1:64 ou de 1:4 para 1:16) em qualquer momento do seguimento; OU
  • Não redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex.: de 1:32 para 1:8, ou de 1:128 para 1:32); OU
  • Persistência ou recorrência de sinais e sintomas de sífilis em qualquer momento do seguimento.

O retratamento do paciente e das parcerias deve ser feito para sífilis recente ou tardia (de acordo com o diagnóstico inicial). Nas gestantes, o retratamento deve ser feito com três doses de Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de UI, intramuscular (uma vez por semana, por três semanas). Também está indicado repetir a testagem para HIV em todos os casos.

A investigação de neurossífilis por meio de punção lombar está indicada, na população geral, quando houver critérios de falha do tratamento e não houver reexposição sexual no período que justifique uma reinfecção. Para pessoas vivendo com HIV, recomenda-se investigar neurossífilis em todos os casos com critério de retratamento, independentemente de ter ocorrido ou não nova exposição.

O monitoramento com frequência mensal nas gestantes e aos 3 e 9 meses na população em geral (além das medidas aos 6 e 12 meses) não tem o intuito de avaliar queda da titulação, o objetivo é descartar aumento da titulação em duas diluições, o que configura reinfecção/reativação e necessidade de retratamento da pessoa e das parcerias sexuais.

Os testes não treponêmicos não são automatizados. Pode haver, portanto, uma diferença entre leituras em momentos diferentes e quando realizadas por mais de um observador. Por essa razão, variações do título em uma diluição (exemplo: de 1:2 para 1:4; ou de 1:16 para 1:8) devem ser avaliados com cautela.

Deve-se sempre realizar rastreamento para outras ISTs (HIV, hepatite B e C) nas pessoas com diagnóstico de sífilis. Após encerrar o acompanhamento, realizar novo rastreamento para sífilis e outras ISTs se novas exposições.

Clique aqui para ler sobre o tratamento das parcerias sexuais.

 

REFERÊNCIAS

  1. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde; 2019. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_diretrizes_terapeutica_atencao_integral_pessoas_infeccoes_sexualmente_transmissiveis.pdf>.
  2. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos. Brasília: Ministério da Saúde; 2018. Disponível em:<http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adultos
  3. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde; 2019. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2015/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-prevencao-da-transmissao-vertical-de-hiv>.
  4. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases
  5. Treatment Guidelines, 2015. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2015;64(3). Disponível em: <https://www.cdc.gov/std/tg2015/syphilis.htm>.
  6. Dynamed Plus. Record No. 115040, Latent syphilis [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 2018 [atualizado em 2018 Nov 30] Disponível mediante senha e login em: <https://www.dynamed.com/condition/latent-syphilis>.
  7. Dynamed. Record No. T917451. Approach to syphilis testing [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 [atualizado em 2018 Nov 30]. Disponível mediante login e senha em: <https://www.dynamed.com/evaluation/approach-to-syphilis-testing>.
  8. Charles BH, Meredith C. Syphilis: Treatment and monitoring. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2019.

 

 

Teleconsultoria por:

Ana Cláudia Magnus Martins

Médica de Família e Comunidade

ver Lattes

Elise Botteselle de Oliveira

Médica de Família e Comunidade

ver Lattes

Revisão por:

Ana Flor Hexel Cornely

Infectologista

ver Lattes

Outras Perguntas

Como realizar o diagnóstico e a avaliação complementar de doença de Chagas crônica?

6 min leitura ler mais

Qual a conduta em gestantes com teste rápido positivo para hepatite B ou HBsAg positivo?

5 min leitura ler mais

Como realizar a avaliação cardiológica dos pacientes que serão submetidos a cirurgias não cardíacas eletivas?

15 min leitura ler mais

Quando é recomendada e como fazer a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) ao HIV?

10 min leitura ler mais

Como investigar adultos com queixa de perda de peso involuntária na APS?

12 min leitura ler mais