Como iniciar o tratamento farmacológico para Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) na Atenção Primária à Saúde?

03/06/2019

O psicoestimulante mais usado no TDAH é o metilfenidato de liberação imediata (Ritalina®), que pode ser iniciado nas doses de 5 mg, uma ou duas vezes por dia. As doses devem variar entre 0,4 a 1,3 mg/kg/dia (usualmente até 1 mg/kg/dia), com dose máxima de 60 mg/dia. O aumento de 5 mg pode ser feito a cada 3 a 7 dias, até que os principais sintomas melhorem em 40 a 50% em comparação ao quadro inicial, na ausência de efeitos adversos inaceitáveis. A última dose deve ser administrada antes das 18 horas e a medicação deve ser descontinuada se não houver benefício após 4 semanas de uso. As principais contraindicações para uso de metilfenidato são: hipertensão grave, insuficiência cardíaca, arritmia, angina, psicose, glaucoma, hipertireoidismo, história pessoal ou familiar de Síndrome de Tourette.

A dose ideal do metilfenidato é aquela que atinge os resultados-alvo com o mínimo de efeitos colaterais. É útil iniciar a medicação para TDAH em um dia do final de semana para que os pais possam observar os efeitos adversos com as primeiras doses. As crianças não devem ser autorizadas a administrar sua própria medicação e adolescentes com bom entendimento e, após afastado ideação suicida, poderiam administrar a própria medicação na escola. É importante que os pais monitorem a adesão e os efeitos adversos.

Na dose terapêutica, o efeito inicial geralmente ocorre em 30 a 40 minutos após a administração e continua pela duração esperada de ação (aproximadamente de 3 a 5 horas). Refeições ricas em gordura podem atrasar o início do efeito e aumentar as concentrações de pico.

A decisão sobre a frequência da medicação estimulante (quantas vezes por dia e dias de final de semana) baseia-se no tipo de TDAH e nos domínios de função em que a melhora é desejada (por exemplo, criança que não possui atividades escolares no final de semana ou outras atividades que requerem melhora da atenção, poderiam ser liberadas do uso no final de semana e feriados).

Os efeitos adversos costumam ser leves e podem desaparecer com o tempo ou podem ser resolvidos com ajustes de dose. Algumas orientações para manejo inicial e monitoração dos efeitos adversos podem ser vistos na Tabela 1.

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Fonte: Adaptado de Moriyama TS, Cho AJM, Verin RE, Fuentes J, Polanczyk GW. Attention deficit hyperactivity disorder. In: Rey JM, editor. IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions; 2012. p. 18-19.

 

Existem outros psicoestimulantes disponíveis no Brasil além do metilfenidato de liberação imediata. As principais características farmacológicas de cada um podem ser vistas na Tabela 2. É possível iniciar com qualquer uma das formulações, porém, uma boa estratégia é iniciar com o metilfenidato de liberação imediata, que tem a meia-vida mais curta entre os psicoestimulantes listados, permitindo verificar a tolerância do paciente à medicação e retirá-lo mais rapidamente em casos de efeitos colaterais maiores. Além disso, o metilfenidato de liberação imediata tem o menor custo entre os psicoestimulantes. Tanto as formulações de metilfenidato de liberação prolongada quanto a lisdexanfetamina tem custo elevado.

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1SODAS: Spheroidal Oral Drug Absorption System
2OROS: Osmotic Release Oral System
Fonte: adaptado de Moreno RA, Cordás TA, organizadores. Condutas em psiquiatria: consulta rápida. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2018. p. 198.

 

Referências:

  1. Moriyama TS, Cho AJM, Verin RE, Fuentes J, Polanczyk GW. Attention deficit hyperactivity disorder. In: Rey JM, editor. IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions; 2012 [citado em 2019 Maio 31]. Disponível em: https://iacapap.org/wp-content/uploads/D.1-ADHD-072012.pdf
  1. Cordioli AV, Galois CB, Isolan L, organizadores. Psicofármacos: consulta rápida. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2015.
  1. Methylphenidate: Drug information [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2017 [citado em 2019 Abr 26]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/methylphenidate-drug-information.
  1. Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th ed. Hoboken, New Jersey: Wiley; 2019.
  1. Krull KR. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2019 [citado em 2019 Maio 02]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-children-and-adolescents-overview-of-treatment-and-prognosis
  1. Krull KR. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with medications [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2019 [citado em 2019 Maio 02]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-children-and-adolescents-treatment-with-medications
  1. Krull KR. Pharmacology of drugs used to treat attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc.; 2017 [citado em 2019 Abr 26]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/pharmacology-of-drugs-used-to-treat-attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-children-and-adolescents
  1. Moreno RA, Cordás TA, organizadores. Condutas em psiquiatria: consulta rápida. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2018.
  1. TelessaúdeRS-UFRGS. Protocolos de encaminhamento para psiquiatria pediátrica [Internet]. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 2018 [citado em 2019 Maio 31]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/ptrs_psiquiatriapediatrica.pdf
  1. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record nº T233098, Methylphenidate; [atualizado em 2018 Nov 30, citado em 2019 Maio 31]. Disponível mediante login e senha em: http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T233098/Methylphenidate
  1. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record nº T113926, Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents; [atualizado em 2018 Nov 30, citado em 2019 Maio 31]. Disponível mediante login e senha em: http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T113926

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