Experimentos sobre Transmissão da Febre Amarela

Prof. José Roberto Goldim

O controle da febre amarela, devido a sua morbidade e mortalidade, foi um dos grandes desafios da medicina. Vários pesquisadores, em diferentes países e épocas se dedicaram ao estudo desta doença, especialmente no que se refere a forma de transmissão.

Os primeiros relatos sobre febre amarela remontam aos anos 1700. Não há citação sobre esta doença na história médica anterior. A primeira vez que esta denominação foi utilizada foi em 1715 durante uma epidemia em Barbados.

Muito acreditavam que a febre amarela se propagava através do contágio direto com o vômito dos pacientes. Em 1800, o Dr. Isaac Cathrall fez diversas auto-experimentações para testare esta hipótese . Ele  colocou  nos lábios ou provou o "vômito negro" dos pacientes com febre amarela por repetidas vezes. Ele não desenvolveu a doença.

Em 1804, o Dr. Stubbins Ffirth também estudou a transmissão da febre amarela em sua tese de conclusão do curso de Medicina da Universidade de Pensilvânia. No início de suas pesquisas ele estava convencido de que a doença, chamada na época de "febre maligna", era transmitida de pessoa a pessoa. Esta hipótese era reforçada por relatos não comprovados de contágio de enfermeiras, médicos, auxiliares, familiares e coveiros. Sendo assim, os pacientes eram abandonados, recebendo poucos cuidados e morrendo, muitas vezes devido a aspiração de vômito, que acarretava pneumonia. As regras de quarentena também eram muito severas, com grande srepercussões na agricultura, comércio e indústria, com o objetivo de evitar a propagação da doença para outros elementos da comunidade.

O Dr. Ffirth fez inúmeros experimentos, a partir de 1802, para buscar identificar a forma de transmissão. Ele dormiu inúmeras noites em leitos que haviam sido utilizados por pacientes graves com febre amarela. Utilizava os mesmos lençóis. Nunca desenvolveu qualquer sintoma da doença. Realizou muitos estudos em animais. Deu "vômito negro" como alimento para um gato e um cachorro por uma semana. Os animais não desenvolveram a doença. Tentou fazer a contaminação, sem sucesso, em uma ferida provocada em um cachorro. Injetou vômito na jugular de um cachorro que morreu com convulsões dez minutos depois. Fez um estudo comparativo, mantendo todas as condições, porém injetando água. O animal controle morreu da mesma forma. Em 4 de outubro de 1802 ele colocou vômito de um paciente em uma ferida provocada em seu próprio braço esquerdo. Ficou com uma inflamação por três dias, mas nada mais ocorreu. Repetiu este procedimento por mais 21 vezes, no período de 1802 e 1803, permanecendo sadio. Continuou tentando diferentes formas de contaminação. Ele colocou material contaminado no seu olho direito, inalou vapores proveneientes deste mesmo tipo de material, ingeriu material fresco (vômito, sangue e saliva) ou na forma de pílulas. Todas as tentativas resultaram infrutíferas. Ele teve também sorte, pois a ingestão de sangue poderia contamina-lo. Em 1804 ele declarou que a doença não era transmitida pelo "vômito negro". A hipótese que ele lançou era a da transmissão associada a fatores climáticos e ambientais. Não desenvolveu, contudo, experimentos neste sentido.  Os seus estudos, apesar de serem conhecidos e divulgados, não tiveram impacto na prática médica corrente.

A primeira proposta de que o mosquito era o transmissor da doença foi feita pelo Dr. John Crawford, de Baltimore/EUA, em 1807. Ele propos que as medidas de quarentena eram ineficazes.

Em 1816, o médico N. Chervin, de Pointe-à-Pitre, nas Antilhas, ingeriu grande quantidade de "vômito negro" para verificar a hipótese

Esta mesma proposta foi novamente apresentada em 1848 pelo Dr. Josiah C. Nott, um ginecologista do Alabama/EUA.

Em 1853 o Dr. Louis D. Beauperthuy, médico francês que trabalhava na Venezuela, propôs que o mosquito doméstico era o transmissor da febre amarela e da malária. Ele acreditava que os mosquitos se contaminavam com material biológico que ficava depositado em águas paradas. A transmissão se daria na picada do mosquito. Ele fez uma analogia entre a mordida da serpente que injeta peçonha em sua vítima e a picada do mosquito. A sua teoria não foi aceita, pois uma comissão nomeada para julgar sua teoria declarou-o "insano", e seu trabalho foi esquecido.

O Dr. Patrick Mason, um médico escocês, que demonstrou, em 1878, pela primeira vez, que um inseto podia transmitir uma doença, ainda que de modo não definitivo. Neste caso foi a transmissão da Wuchereria bancrofti, causadora da filariose. Posteriormente, em 1894, o Dr. Mason descobriu que era a mosca tsé-tsé que transmitia uma tripanossomíase, denominada de  "febre n'gana" ou "doença do sono". Ele também orientou o trabalho do Dr. Donald Ross que, em 1896, estabeleceu a transmisão por mosquitos da malária.

Em uma troca de correspondências entre Louis Pasteur e o Imperador D. Pedro II, em 1984, também a febre amarela foi um tema significativo. Pasteur solicitou a autorização de D. Pedro II para realizar um experimento de sua vacina contra a raiva em prisioneiros brasileiros condenados à morte. D. Pedro II negou tal autorização alegando motivos legais e humanitários. Na sua resposta sugeriu que PAsteur viesse ao Brasil estudar a possibilidade de desenvolver uma vacina contra a febre amarela, que teria um impacto muito maior na saúde pública que a vacina de raiva. Pasteur não aceitou esta sugestão, nem veio ao Brasil.

A primeira evidência irrefutável de que um inseto podia transmitir uma doença foi feita em 1892. O Dr. Theobald Smith, microbiologista, e o Dr. Fredrick L. Kilborne, veterinário, demonstraram a transmissão por meio de insetos da chamada febre do Texas, uma doença bovina.

O Dr. Carlos Juan Finlay, médico cubano, com formação feita nos EUA, apresentou, em 14 de agosto de 1881, um trabalho sobre  "O mosquito hipoteticamente considerado como agente transmissor da febre amarela". Esta doença causava a morte de pelo menos 40% das pessoas que a contraíam.

Antes de apresentar seu trabalho testou a sua hipótese em cinco pessoas, que permitiram que mosquitos alimentados com sangue de pessoas contaminadas as picassem. Todas as cinco pessoas desenvolveram a doença, sendo duas na forma leve. Nenhuma delas, contudo, foi convincente o suficiente para comprovar esta hipótese para outros especialistas. Durante os 19 anos que se seguiram, continuou testando esta idéia em mais 102 ou 104 pessoas. Várias delas desenvolveram a doença, sem contudo gerarem evidências definitivas desta forma de transmissão. Aparentemente, Finlay não se incluiu nestes experimentos.

Em 1894 o Dr. Finlay propôs, em um congresso médico em Budapeste, que a melhor maneira de erradicar a febre amarela seria através da eliminação dos mosquitos. Esta proposta não teve repercussão na época. No início do século XX esta idéia foi posta em prática salvando milhares de pessoas em todo o mundo.

Em 1897, o bacteriologista italiano Giuseppe Sanarelli, que havia trabalhado no Instituto Pasteur, na França, apresentou a sua proposta de que o bacillus icterioides seria o causador da febre amarela, tomando por base as suas observações feitas no Brasil e no Uruguay. Estes estudos geraram dois posicionamentos muito fortes. Por um lado alguns médicos e cientistas saudaram esta descoberta pela sua contribuição à ciência. Outros, contudo, denunciaram que os estudos haviam sido muito inadequados. Um deles foi feito em cinco pessoas que receberam este bacilo, por via injetável, sem serem adequadamente informadas ou teram autorizado este procedimento. Deste cinco, três morreram por complicações decorrentes da pesquisa. O Dr. William Osler, que na época era considerado o mais conceituado médico norte-americano, declarou que esta pesquisa de Sanarelli era "criminosa".

A repercussão da proposta de Sanarelli foi muito grande, pois uma das mais importantes preocupações do exército norte-americano,  que estava envolvido na Guerra Hispano-Americana, era o fato de terem morrido mais soldados de febre amarela que em combate.

Com o objetivo de estudar a mecanismo de contágio da Febre Amarela o Departamento Médico do Exército Norte-Americano, em maio de 1900, criou uma comissão para realizar uma pesquisa a este respeito. O Dr. Walter Reed, major do exército e professor de medicina na Universidade Johns Hopkins, em Baltimore/EUA, foi nomeado seu coordenador. Os Drs. James Carrol, Jesse W. Lazear e Aristides Agramonte, todos médicos e majores, eram os demais membros desta comissão. 

O Dr. Walter Reed ficou encarregado de todo o projeto, o Dr. Carrol com os aspectos relacionados à Bacteriologia, o Dr. Agramonte com a patologia e o Dr. Lazear com os aspectos experimentais que envolvessem a possível transmissão pelos mosquitos.

O projeto estudaria as duas hipóteses então existentes:

Em junho de 1900 a equipe de pesquisadores do exército norte-americano se reuniu pela primeira vez em Cuba para iniciar o projeto. Logo no início constataram que as pessoas com febre amarela que eles tinham contato não possuíam o bacilo proposto por Sanarelli. Não foram necessários mais de dois meses para afastar esta hipótese. Eles também verificaram que não era o contágio pessoal ou o contato com as fezes que transmitia a doença. O Prof. Reed, em uma reunião realizada em Baltimore, admitiu que eles estavam surpresos com estas constatações. Ele desconhecia os estudos feitos por Ffirth.

Para testar a segunda hipótese, da transmissão pelo mosquito, estes pesquisadores não dispunham de qualquer modelo animal, pois era uma doença exclusivamente encontrada em seres humanos. Assim sendo, tiveram que enfrentar um sério dilema ético: encerrar a pesquisa experimental ou utilizar seres humanos para testar esta hipótese.

Uma das exigências do Médico Chefe do Exército norte-americano George M. Sternberg, ao criar esta comissão foi a de que somente fossem utilizados voluntários na pesquisa. Antes qualquer experimentos eles deveriam obter dos voluntários um "pleno conhecimento e consentimento". Os pesquisadores tinham consciência do risco associado a um experimento deste tipo, sendo que vários expressaram a sua negativa em participar.

Ainda em agosto de 1900, a Comissão Norte-Americana visitou o Prof. Finlay para discutir alguns aspectos dos projetos que estavam palenjando. Neste mesmo período já haviam enviado para Washington, exemplares dos mosquitos que foram coletados em Cuba. O entomologista Leland O. Howard, classificou estes insetos como sendo da espécie Stegomyia fasciatus.

Neste mesmo período, havia uma Comissão Inglesa para Febre Amarela, composta pelos Profs. Herbert E. Durham e Walter Myers, da Universidade de Liverpool. Eles foram mandados ao Canadá e Estados Unidos para verificarem o que estava sendo pesquisado a respeito desta doença em diferentes centros. Um dos centros que incluíram na sua viagem foi o do Prof. Walter Reed em Cuba.  Eles ficaram dez dias em Cuba visitando também o Prof. Finlay.

A visita dos pesquisadores ingleses foi muito desafiadora para os norte-americanso, especialmente para o Prof. Reed. Nesta ocasião é que surgiu a idéia de que o projeto se viabilizaria através da auto-experimentação. Eles propuseram que Carroll, Reed e Lazear deveriam se expor a picadas de mosquitos para verificar a hipótese de transmissão. O Dr. Agramonte, por ser cubano e ter sido durante muitos períodos de sua vida exposto a esta doença foi considerado como não apto para a experimentação, devido a sua possível imunidade.

Na manhã seguinte a esta deliberação, o Prof. Reed foi para Washington, pois deveria encerrar o relatório de uma outra comissão sobre Febre Tifóide, por solicitação do Dr. Sternberg. Este motivo nunca foi devidamente confirmado.

O Dr. Lazear era o mais ansioso por testar a hipótese de transmissão pelo mosquito. Desde quando estava ainda nos Estados Unidos vinha defendendo esta idéia. A primeira bateria de testes foi feita com ele e com outros nove voluntários, todos soldados. O experimento era simples. Os mosquitos eram colocados em tubos de ensaio com culturas de bactérias. Logo após a abrtura do tubo era colocada sobre a pele do voluntário até que o mesmo fosse picado. Nenhum deles desenvolveu sintomas da doença.

O Dr. Carrol seria o seguinte voluntário para um outro experimento. Desta vez seriam utilizados mosquitos que tivessem picado previamente pacientes com febre amarela. O Dr. Carroll, três dias após, começou a desenvolver sintomas leves da doença. O quadro foi se agravando progressivamente, porém tendo mais características de malária que de febre amarela. Esta hipótese foi afastada posteriormente pelos exames realizados. Posteriormente foi confirmado que o Dr. Carrol havia sido contaminado mesmo pela febre amarela. Ele escreveu, mais tarde:
 

Eu fui o primeiro a propor que nós nos submetessemos e o primeiro a ser infectado, mas não o primeiro a ser picado.
A sua contaminação deu força para a hiopótese de Finlay, mas não a demonstrou, pois as condições experimentais eram muito pouco rigorosas. O Dr. Carroll havia tido contato com pacientes com febre amarela alguns dias antes de ser picado pelos mosquitos. Quando foi constatada a sua transmissão, um outro soldado, William H. Dean, se ofereceu como voluntário para  ser utilizado para uma transmiossão por mosquito a partir do Dr. Carroll. Isto foi feito e ele e outros três voluntários tiveram apenas sintomas leves.

Em 13 de setembro de 1900 o Dr. Lazear deixou-se novamente picar pelos mosquitos. Cinco dias após comçou a ter sintomas, que foram se agravando até a sua morte em 25 de setembro.O Dr. Reed, que continuava em Washington, ultimou os preparativos para a publicação desta ocorrência.

O Dr. Reed voltou para Cuba em 4 de outubro. Nesta ocasião foi divulgada uma outra versão sobre ao corrido com o Dr. Lazear. Foi dito que ele havia sido picado acidentalmente pelos mosquitos enquanto coletavas estes animais para realizar um outro experimento. O próprio livro de anotações de Lazear confirmava a exposição intencional. Esta segunda alternativa, picadas acidentais, talvez tivesse sido divulgada por motivos de justificar o pagamento da apólice de seguro de vida para a viúva, que seria a responsável pela criação dos dois filhos do casal, sendo que um deles acabara de nascer.

O Dr. Reed apresentou os resultados destes três experimentos na reunião da Sociedade Americana de Saúde Pública, em meados de outubro. Neste tsrbalho constava a seguinte afirmação:
 

O mosquito serve como um hospedeiro intermediário para o parasita da febre amarela, e é altamente provável que a doença somente se propague através da picada deste inseto.
Esta afirmação não foi aceita plenamente pela comunidade científica. Em, novembro o Dr. Reed volta para Cuba e estabelece uma nova base de pesquisa, denominada de Acampamento Lazear. Seriam realizados três experimentos básicos: a) verificar a transmissão da febre amarela pelo mosquito; b) verificar o efeito da injeção de sangue de pacientes em fases iniciais de contaminação em volntários normais, e c) retestar a possibilidade de transmissão por contaminação pessoal ou por vômitos e fezes, tal como tinha sido feito por Ffirth anteriomente.

O acampamento foi instalado com apenas doze pessoas, todas imigrantes espanhóis. Destes cinco concordaram em participar dos experimentos. Um dos argumentos de convencimento utilizado o de que mais cedo ou mais tarde eles seriam contaminados pela febre amarela. Um outro fator foi a oferta de US$100,00 pela sua participação. Quatro dos cinco voluntários desenvolveram a doença. Posteriormente foi demonstrado que o voluntário que não teve sintomas foi picado por um mosquito que não estava contaminado.

Um outro experimento foi feito utilizando uma pequena casa, contruída para este fim, onde os voluntários ficariam em contato apenas com roupas de vestir e de cama que tinham sido utilizadas por pessoas doentes. O ambiente também havia sido impregnado de fezes, urina e vômitos, para aumentar as chances de contaminação.Esta casa não tinha possibilidade de circulação de ar nem de luz solar no seu interior omo forma de prevenir uma possível "desinfecção". Três voluntários permaneceram 20 dias nestas condições, recebendo materiais contaminados todos os dias. Nenhum desenvolveu qualquer sintoma da doença. Outros dois voluntários foram submetidos a estas mesmas condições, sem resultados.

Uma outra casa foi construída para ser utilizada para o experimento de transmissão por mosquitos. Tudo na casa seria igualmente desinfetado. O seu espaço foi dividido em duas áreas iguais, separadas por uma fina tela, mantendo os mosquitos apenas em um dos compartimento. Um voluntário, o soldado John J. Moran, foi picado várias vezes pelos mosquitos, e desenvolveu a doença. Os outros voluntários, que ficaram do outro lado da tela, não tiveram qualquer sintoma. Mesmo com esta nova evidência o Dr. Reed achava que a comprovação ainda poderia ser refutada por outros cientistas e continuava muito preocupado com os avanças da Comissão Inglesa. Os dosi cientistas ingleses haviam se deslocado para o Brasil para estudar a febre amarela. Ambos desenvolveram a doença, sdno que o Dr. Myers morreu em 20 de janeiro de 1901, quatro dias após ter sido contaminado. O Dr. Durhan conseguiu se recuperar.

Em 15 de dezembro o Dr. Reed se comunicou por telegrafo com o médico chefe do exército comunicando que haviam chegado a conclusões definitivas sobre a transmissão da febre amarela. Uma vez solucionada a transmissão persistia a dúvida do que ele transmitia.  Qual o agente da febre amarela.  O Dr. Sternberg pressionou o Dr, Reed para descobrir o "agente invisível" da doença.

O Dr. Carroll iniciou um novo conjunto de experimentos, utilizando sangue contaminado em voluntários. Ele filtrou o sangue dstes pacientes contaminados e demonstrou que mesmo após este processo havia a trnamissão da doença de uma pessoa para outra. Isto provou que não havia a necessidade do mosquito para a transmissão, que o mesmo era só um veículo.

A partir destas constatações foram levantadas as propostas de quarentena e realizadas campanhas de erradicação do mosquito. Uma das primeiras campanhas foi realizada no Brasil, em 1901, na cidade de Sorocaba, interior do estado de São Paulo, por uma proposta do Dr. Emílio Ribas. Vale lembrar que a febre amarela foi erradicada nos Estados Unidos em 1905 e no Panamá em 1906.

No Brasil muitos médicos não aceitavam a proposta de transmissão por mosquito. Os Drs. Emílio Ribas e Adolfo Lutz propuseram as realização novos experimentos no Brasil. Entre dezembro de 1902 e janeiro de 1903, eles e mais quatro voluntários deixaram-se picar por mosquitos sabidamente contaminados. Dos seis, três, incluíndo os dois pesquisadores, não desenvolveram sintomas. Os demais ficaram doentes. Posteriormente, verificou-se que os Drs. Ribas e Lutz haviam ficado imunes a doença pela sua exposição a mesma no atendimento de pacientes. Em abril de 1903 foi proposto um outro experimento, utilizando uma pequena construção ao lado do hospital. Era uma peça totalmente isolada do exterior. Nela foram colocadas roupas e outros objetos contaminados, fezes, urina e vômito de pessoas doentes de febre amarela. Três imigrantes italianos, recém chegados ao Brasil, foram mantidos nestas condições por alguns dias. Nenhum deles desenvolveu a doença. O Dr. Emílio Ribas confirmou, posteriormente em 1909, que não tinha dúvida alguma sobre a forma de transmissão da febre amarela e que somente repertiu os experimentos de Reed em Cuba pois achava útil a sua realização.

O Dr. Reed morreu em 1902, de uma causa não relacionada a febre amarela. Ele morreu de apendicite.  Em 1906 os Drs. Carroll e Agramaonte receberam o Prêmio Nobel pelos trabalhos desenvolvidos em Cuba. Os Drs. Reed e Lazear não puderam ser contemplados com o prêmio pois o seu regulamento só permite que pessoas vivas o recebam.

A primeira vacina para febre amarela foi desenvolvida na França, em 1928,  a partir de material biológico obtido de uma paciente do Senegal. Era uma vacina de vírus atenuado.

Outra vacina de febre amarela foi desenvolvida pela Fundação Rockfeller, em 1931. Ela foi desenvolvida pelos Drs. Sawyer, Wray Lloyd e Kitchen. Em 1935, o Dr. Max Theiller e seus colaboradores desenvolveram uma nova vacina que é utilizada a té os dias de hoje. Os experimentos iniciais foram feitos em macacos. A primeira aplicação em seres humanos foi feita nos Drs. Theiller, Lloyd e Bruce Wilson, que se ofereceram como voluntários.  O Dr. Theiller ganhou o Prêmio Nobel de 1951 por esta sua contribuição à saúde das populações.

Em 1935 foi feita uma vacinação em 25 pessoas no Brasil. Posteriormente, 215 pessoas de Londrina no Paraná, foram vacinadas, sendo que apenas 25,5% ficaram imunizadas. Em 1937, com a mudança da cepa utilizada para a produção de uma nova vacina, foram obtidos melhores resultados em 200 pessoas do Rio de Janeiro. A primeira vacinação em população foi feita em Varginha, no estado de Minas Gerais.
 

Vieira S, Hossne WS. A experimentação em seres humanos. São Paulo: Moderna, 1987:21.
Altman LK. Who goes first ? Berkeley: California, 1998:134-158.


Pesquisa em Seres Humanos - Material de Apoio
Página de Abertura - Bioética

texto elaborado em 31/12/98 e atualizado em 01/09/2000
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