Transplante de Útero:
Considerações Éticas


José Roberto Goldim

A divulgação pela imprensa leiga e por pelo International Journal of Gynecology & Obstetrics  de que um transplante de útero tinha sido realizado em uma senhora da cidade Jeddah gerou um relativo impacto. A realização de um transplante sem a finalidade de salvar a vida da paciente e com o objetivo de permitir, talvez, que esta pessoa possa ter um filho, agrega duas áreas de conflito na Bioética: transplantes de órgãos e reprodução assistida.

A senhora árabe, de 26 anos, que se submeteu ao tranplante está impedida por motivos religiosos de poder recorrer a utilização de uma mãe substitutiva para suprir o seu desejo de ter um filho. Ela estava impossibilitada de gestar devido ao fato de ter retirado seu útero após uma complicação decorrente de uma cesariana realizada 6 anos antes.

A revista Annals of the New York Academy of Sciences publicou em 2001 um artigo sobre a possibilidade do transplante de útero ser utilizado como uma alternativa reprodutiva para as pacientes com câncer. Este artigo foi escrito por profissionais americanos e ingleses que defendem que este procedimento deveria ser um objetivo a ser buscado. Nesta ocasião o procedimento realizado em Jeddah havia sido divulgado apenas através da carta publicada na revista Lancet, em setembro de 2000, em tom de denúncia.

Com a divulgação do relato de caso na sua íntegra, alguns médicos norte-americanos se posicionaram de forma contrária alegando questões éticas, de custos e clínicas.

A questão da rejeição do útero transplantado foi a mais utilizada para se posicionar de forma contrária a realização deste tipo de procedimento visando permitir que a paciente viesse a ter a possibilidade de gestar um bebe. Os riscos envolvidos na realização da cirurgia de grande porte e na necessidade de utilização de drogas imunossupressoras é, segundo esta corrente, motivo suficiente para desencorajar a realização deste tipo de procedimento. O argumento ético utilizado é o de que não se pode submeter uma pessoa a estes procedimentos e tratamentos sem a justificativa de salvar a sua vida. Desta forma, a relação risco/benefício seria desfavorável.

O item custos também foi levantado, pois este tipo de tratamento geraria um volume de despesas capaz de inviabilizá-lo por motivos econômicos. Ou seja, a relação custo/benefício também seria altamente desfavorável.

A alternativa proposta para esta situação é que existe a maternidade substitutiva para suprir esta impossibilidade reprodutiva da paciente.

Desta forma, com as relações risco/benefício e custo/benefício desfavoráveis e com a existencia de uma alternativa já disponível, esta corrente se posiciona de forma claramente contrária e declara que este procedimento é apenas uma curiosidade médica.

Por outro lado, profissionais norte-americanos e britânicos, que já haviam se manifestado favoravelmente em 2001, voltaram a fazê-lo novamente em 2002.  A realização de pesquisas que visem disponibilizar este tipo de procedimento para mulheres com impedimentos religiosos ou portadoras de problemas uterinos que as impedem de gestar, segundo estes profissionais deveria ser encorajada.

A reflexão das questões éticas que cercam este fato é complexa e merece tempo para ser adequadamente compreendida. Contudo, alguns pontos já podem ser discutidos levando-se em conta apenas o risco, o custo, o benefício e as altervativas disponíveis.

Podem ser considerados os seguintes riscos envolvidos na questão de transplante de útero: o risco do procedimento em si, o risco de mal-formações para o bebe e o risco da interrupção da gestação.

A questão de que o risco do procedimento de transplante de útero é muito grande é passível de discussão. O risco de qualquer procedimento é sempre maior nas primeiras tentativas. Na história dos transplantes de órgãos as taxas de sucesso iniciais eram mínimas, quando não nulas. Com o passar do tempo e com o acúmulo de experiências, a curva de aprendizagem foi se aprimorando e os resultados acabam por refletir o acúmulo de conhecimentos, permitindo verificar se a realização do procedimento continua sendo justificada ou não. Com apenas um único caso descrito é prematuro fazer este tipo de análise. O argumento mais utilizado para assumir o risco dos transplantes de órgãos é o de que eles só se justificam quando existe risco de vida associado. As atuais situações de transplantes preemptivos de rim, que são realizados antres que o paciente tenha qualquer sintoma, baseando-se apenas no prognóstico conhecido, e dos transplantes de mãos e pés, também não preenchem este argumento.

Quanto ao efeito de drogas imunossupressoras nos bebes, já existem dados de gestações em mulheres transplantadas renais. Nestas séries de casos não houve aumento significativo na taxa de mal-formações.

Outro risco discutido é o associado à possibilidade de rejeição do útero transplantado durante a gestação, acarretando a prematuridade ou a morte do bebe. O risco de interrupção devido a rejeição é atualmente desconhecido, caracterizando uma situação imprevisível. Isto não deve ser entendido como sendo risco nulo, mas sim como uma incerteza.

A própria relação risco/benefício é muito discutível, pois o risco é uma probabilidade conhecida de um evento ocorrer é mensurável objetivamente. Já o benefício é subjetivo, depende dos valores de cada pessoa. O que para uma dada pessoa pode ser um procedimento desejável, mas substituível por outro, para um segundo indivíduo pode ter um valor extremamente mais significativo. Isto pode ser atribuído a impossibilidade de utilizar as demais alternativas propostas, quer seja por valores morais, religiosos ou de outra índole.

A questão dos custos associados ao procedimento é também relevante nesta discussão. Novamente, a exemplo da relação risco/benefício a dificuldade é cotejar um custo financeiro com um benefício subjetivo e pessoal. Caso a comparação fosse feita entre o transplante de útero e a maternidade substitutiva todos os custos de ambos deveriam ser levados em conta. Os autores do transplante associaram a técnica ao transplante de rim. Nos Estados Unidos um transplante renal está orçado em aproximadamente sessenta mil dólares. Neste mesmo país, e em outros que aceitam que uma pessoa sem vínculo familiar  participe do processo, com o pagamento pela sua realização, o custo tem sido progressivamente maior. No início deste tipo de procedimento as mães substitutas e todas as pessoas envolvidas, contatos e advogados especialmente, geravam um custo aproximado de vinte mil dólares norte-americanos. Atualmente, este valor está entre sessenta e cem mil dólares norte-americanos. Estes valores não envolvem os outros custos dos procedimentos de reprodução assistida, que devem ser também levados em conta em uma eventual comparação  nas relações custo/benefício entre as alternativas de maternidade substitutiva ou transplante de útero.

A alternativa proposta de utilizar a maternidade substitutiva merece ser discutida. De acordo com os valores religiosos e morais de uma pessoa este procedimento pode ser inviável. Neste caso em particular, esta alternativa não pode ser sequer considerada. A maternidade substitutiva não é isenta de riscos. A mulher que se dispuser a gestar assumirá a possibilidade dos eventuais danos previsíveis e imprevisíveis associados à gestação. No Brasil e em alguns outros países, este tipo de procedimento tem que ser realizado entre pessoas com vínculo familiar, onde oficialmente não existe a figura do ressarcimento financeiro. Nesta situação, existe o risco do constrangimento afetivo da pessoa solicitada para gestar em negar a realização do procedimento para um familiar com quem terá que continuar convivendo. Outro risco é o da disputa de linhagem ou de papéis familiares frente ao bebe. O vínculo afetivo entre a mãe social e seu bebe pode ser de certa forma disputado, internamente na família pela mãe gestacional. O impacto social de uma irmã, fillha ou mãe gestar um bebe para a sua irmã, mãe ou filha também deve ser considerado. Caso a mãe substitutiva já tenha outros filhos, como será a reação dos mesmos frente a gestação e posterior separação deste seu "irmão". Estas situações não existem no tranplante de útero pois os papéis de mãe social e gestacional são desempanhados pela mesma pessoa. Contudo, a questão mais importante relacionada a maternidade substitutiva é a da validade de alguém pedir para que uma outra pessoa se submeta a um procedimento, que ela não tem indicação médica, para realizar um desejo pessoal No caso do transplante de útero a própria pessoa estará assumindo o risco do procedimento, que ocorrerá no seu corpo.

Este tema ainda irá gerar muitas discussões e demandar uma grande reflexão por parte da sociedade.



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Texto atualizado em 12/03/2002
(C)Goldim/2002